上海:智能监管推动医疗机构高质量发展|读懂2.0时代的医保基金监管②

耿韬 中国卫生杂志2023-09-05 14:00发表于北京

2022年,上海市DRG/DIP付费病种覆盖率达到95%以上｡为了充分发挥新支付方式的作用､规避风险,上海医保部门探索建立了基于DRG/DIP付费的智能监管系统和医保智能监管新模式,通过系统预警提示,辅助医生规范诊疗,在保障医保基金安全和有效使用的同时,进一步推动医疗机构高质量发展｡

探索医保智能监管

紧密结合支付方式试点改革和国家医疗保障局“智能监控示范点”的建设要求,上海市医疗保障局重点针对DRG/DIP付费可能面临的套高病组､低标入院､分解住院､转移费用等问题,积极探索医保智能监管方法,初步建立了具有DRG/DIP付费特点的监控规则库和指标库,可通过监控系统实现对医疗机构的自动预警､监控分析和疑点核查｡

开展基于大数据病组的医保智能监控预警｡鉴于DRG和DIP付费试点初期阶段,按项目付费下医疗机构原来常见的违法违规行为(如违规收费､过度医疗等)在新的支付方式改革后还有可能延续,加之DRG和DIP付费也会产生新的违法违规行为,上海市医保局应用CMI(病例组合指数)､RW(权重)和指数单价等指标,通过不同医院､不同科室､不同医生之间的横向比较,或同一医院､同一科室､同一医生与之前的纵向比较,对某医疗机构同一病组病例异常情况进行分析和预警,即对以上指标进行偏离度分析,对于指标分布离散度大的病组予以重点关注｡

开展基于项目与疾病诊断等关联逻辑的规则筛查｡通过智能监管系统对医用材料与诊疗项目､药品与诊疗项目､诊疗项目与诊疗项目､药品与疾病诊断､诊疗项目与疾病诊断等规则逻辑的匹配筛查,对医疗机构是否存在疑似套高病组等异常情形进行判断｡如根据“GD1伴穿孔､化脓､坏疽等阑尾切除术”与“GD2阑尾切除术”的抗生素使用差异､诊疗项目适应范围不同以及耗材使用与手术类型的逻辑关系,制定规则进行疑似高套病组判断｡

开展基于大类疾病下DRG/DIP病组结构变化趋势分析｡通过对同级同类大类疾病下DRG/DIP病组的结构变化趋势进行分析,筛查DRG/DIP病组病例数量增长过快的病例,结合病例诊断与治疗方式､收费项目的关联性分析,进行疑似套高病组等的自动预警｡

构建融合监管路径

为进一步发现以上三种方法难以识别的深层次问题,考虑到DRG和DIP均为基于ICD10､ICD-9-CM3的编码体系形成的疾病组合,数据基础属于同一来源,两种分组方法进行融合可形成互补,上海医保部门探索构建了DRG和DIP分组的融合监管路径｡

鉴于DRG和DIP分组颗粒度的粗细不同,建立同一疾病DRG与DIP分组的关联对应,基于DIP病例的流向和构成,对同一疾病高､低资源消耗的病组分布进行分析比较;在此基础上利用聚类分析方法､知识图谱技术建立DRG/DIP病组诊疗轨迹或DRG/DIP病组异常预测模型,从疾病诊断､治疗方式､收费项目等多维度定义融合后病组治疗链路的标准化,通过病例与标准的比对,挖掘潜在的套高病组等行为｡

基于DRG/DIP融合监管的系统功能实现｡一是建立基于DRG/DIP融合为基础的统一的数据转化平台,在基础数据层,通过共同的ICD10､ICD-9-CM3的编码体系,形成同源的疾病组合,DRG由上而下逐层细分,而DIP由下而上逐层收敛,分别形成对应的DRG､DIP映射关系,在此基础上建立同一的标准体系,实现DRG与DIP的相互转换｡目前,上海通过中间5个分档(高资源消耗､中高资源消耗､中资源消耗､中低资源消耗､低资源消耗),已初步建立ADRG组与DIP病组的对应关系,并通过同一疾病高､低资源消耗的病组分布进行疑点检出｡

二是基于病案首页和医保结算数据,应用聚类分析方法进一步建立DRG/DIP病组诊疗轨迹,通过关键项目､结算费用和诊疗时序三个维度,从诊断､治疗､药品､耗材四个方面,对每个病例的偏差情况进行自动比对和判断,如项数偏差高､关键项目负值率高,可能存在套高病组｡

三是根据临床诊疗规范和临床路径,应用知识图谱技术,建立DRG/DIP病组异常预测模型,将病例收费明细分别与原DRG入组及模型预测的DRG组的核心项目进行匹配,比较相似度,若与原DRG组相符,则认为基本合理;与预测组相符,则认为可能存在高套｡

建立综合监管机制

建立新型综合监管机制促进医疗机构成本管理｡与按项目付费不同,DRG与DIP是以病种组合为基本支付单位的打包付费(按照病种组合制定支付标准),病组疾病越复杂,病情越严重,资源消耗越多,医保支付得越多,具体支付水平并不随医疗机构提供医疗服务的多少而发生变化｡可以说,DRG/DIP支付能够促进医疗机构主动控制成本,以收入为中心转向以质量和成本为中心,提升医保基金的使用效率｡因此,上海医保部门与卫生健康等部门加强合作,探索建立适应新型支付方式的综合监管机制,促进医疗机构通过支付方式改革加强成本管理｡

扩展DRG/DIP预警应用引导医疗机构自查自纠｡建立健全针对DRG/DIP支付方式的监控知识库､规则库和大数据分析指标体系,通过广泛应用智能监管系统,加强动态监控预警｡扩展DRG/DIP预警应用,将DRG/DIP智能监控预警发现的问题及时推送给医疗机构,通过CMI､RW和指数单价等指标,与标准比较､与自身趋势比较,支持从机构到科室､医生､病组进行逐层分析,引导医疗机构加强自我管理和自查自纠｡也可应用聚类分析方法､知识图谱技术建立的DRG/DIP病组诊疗轨迹或DRG/DIP病组异常预测模型,供医疗机构在内部管理中参考应用｡

加强DRG/DIP付费下医疗质量的医保智能监管｡医疗质量是病人就医的根本需求,也是医院生存和发展之本｡由于DRG/DIP打包支付的特性,可能出现医疗机构尽可能压缩成本而导致医疗质量下降｡因此,在对DRG/DIP付费下的监管中需要对医疗质量更加关注｡

目前,在DRG/DIP付费下的监管中比较多的集中在对套高病组､低标入院､分解住院等违法违规行为的监管,对医疗质量监管存在不足,需要建立健全包括医疗服务能力､质量､安全､效率和费用等在内的医保监管指标体系,将医疗质量纳入DRG/DIP付费下医保智能监管,实现医保基金的高效使用和医疗机构的高质量发展｡

文:上海市医疗保障局监督检查所 耿韬