徐州:靶向监管基金使用更高效|读懂2.0时代的医保基金监管⑥

2023-09-07 16:13发布于:山西省

2020年10月,江苏省徐州市启动DRG付费改革工作｡2023年1月,徐州市实现全市有住院服务医疗机构(含一级医疗机构)的全覆盖｡

实施DRG付费改革以来,徐州市积极探索新形势下的医保基金监管新模式,制定规范DRG付费行为的制度办法,开发DRG付费平台和DRG大数据智能监管平台,构建线上线下全流程审核新链条,推动DRG付费模式下医保基金监管向智能化､精准化､高效化发展｡

紧扣“全覆盖”筑牢监管基础

统筹谋划付费和监管“两篇文章”｡坚持DRG付费改革与医保基金监管工作同时设计､同时施工､同时投产“三同时”,迅速将监管重点从“按项目付费时代的过度医疗､分解收费､重复收费等”转移到“按病种付费时代的高套分组､低标入院､转移费用等”｡同时,基于临床医学理论关联逻辑,初步形成具有DRG付费特点的覆盖全量医疗机构的监管知识库和规则库,有效保障DRG付费改革的高质量､可持续运行｡

以大数据分析驱动DRG智能监管｡运用持续全面质量管理的理念,从费用发生情况､医疗服务质量与能力､入组情况､病组病例异常变化四个维度设立28项监测指标,全面掌握DRG运行总体情况和各医疗机构数据变化动态情况,为DRG智能监管提供数据支撑,实现付费全过程的指标监测､预警分析和疑点筛查｡

紧扣“重点项”明晰监管路径

明确DRG靶向监管重点｡首先,归纳总结DRG付费过程中医疗机构常见的二十大类异化行为,具体表现为数据端异化行为,如主要诊断及主要手术操作选择和编码填写错误､缺项等;诊疗端异化行为,如挑选病人､治疗不足､分解住院､费用转嫁等;管理端异化行为,如编码套高､低标入院等｡其次,根据行为危害程度,制定合规性､反套低､反套高三大类35条204项刚性监管规则,并以“专项协议”形式明确规则内涵､违规性质､处罚办法｡最终,对问题病例按轻微､一般､较严重和严重的标准,给予整改､不予支付､扣除部分点值等处罚意见(见表1)｡

明确线上线下审核流程｡建立以智能审核为主､人工审核为辅､现场稽核为补充､疑难案件经案审的全流程､多维度､立体化的全病组监管模式,形成线上初筛､线下核验的完整证据链:

1.DRG大数据智能监管平台筛查产生当月疑似违规病例,DRG付费平台进行点值预扣除;医疗机构在规定期限内进行线上申诉;经线上稽核初审､复审排除的,在下月结算时返还相关点值｡

2.未排除的,组织现场稽核;通过查阅病案､约谈医护､回访患者､查阅财务票据账目､调取院内系统原始数据等方式,确认违规行为｡

3.对疑难复杂问题或单个病例拒付金额超过10万元的违规情况,组织集体讨论｡

紧扣“促整改”形成监管常态

完善监管规则,以高质量整改压实医疗机构管理责任｡对DRG智能监管规则设定试运行周期,由医疗机构对拟推出规则进行“实战”校对､验证和整改｡校验期间只纠正､不处罚｡通过不断调整､规范,激发医疗机构风险管理､自我约束的内生动力｡

精准把脉画像,形成大数据分析下的DRG智能监管闭环｡依托月度大数据,通过对不同医疗机构医疗服务能力､服务广度､服务效率等的聚类分析,筛查出离散程度较大的医疗机构;通过对同一医疗机构病例组合指数(CMI值)､高低倍率病例占比､平均住院天数等重点指标的偏离度分析,精准画像,循迹追踪,线下稽核查实违规行为｡

例如,大数据监测提示:FM1(经皮冠状动脉支架植入术)病组费用降低异常,同时FM2(其他经皮心血管治疗)病组病例数增长异常｡经筛查发现:应入组FM1病组的部分手术病例最终入组FM2病组｡现场稽核证实:个别医疗机构为获得更多收益,调整手术操作编码,导致入组错误(见表2)｡

健全机制建设,构建与DRG智能监管相适应的人才队伍｡医保局联合市卫生健康委发布《关于建立徐州市定点医药机构医保基金安全监管人才库的通知》,征集临床､病案､信息､医务､医保等专业专家328名｡在开展病例稽核检查､监管规则论证时,按规定从专家库中随机抽取相关专家参与工作｡对线下审核中专业性强､标准界限不清晰的疑难病例,建立争议协商处理机制,组织专家召开论证会｡此外,建立DRG智能监管专职队伍月调度制度,通过组织培训､交流研讨等方式,实现上下联动､步调一致､监管统一,一体化推进支付新形势下的医保基金监管工作｡

文:江苏省徐州市医疗保险基金管理中心副主任 姚惊雪