广州:协同改革,让守规则者获益|读懂2.0时代的医保基金监管④

2023-09-06 16:05发布于:山西省

广州作为超大型城市,医疗资源丰富,参保人数众多,就医人群体量巨大,由此也造成医保基金监管难度较高｡自2018年起,广州启动DIP付费改革,围绕医保支付､基金监管､考核评价等核心环节,探索适应本地管理需求的医保支付方式｡2022年,广州系统调整政策规定,全面梳理病种目录,推动DIP付费改革从1.0版升级到2.0版｡在改革过程中,广州医保部门结合DIP付费特点,全面强化医保基金监管工作,有效提升了群众就医体验,促进了医疗服务高质量发展,提高了医保基金使用效率｡

支付和监管协同治理

推动医改走深走实

发挥医保支付指挥棒作用,协同推动医改走深走实｡一是聚焦功能定位,推动分级诊疗｡对精神疾病､医疗康复等需要长期住院治疗的病例,设定床日病种,按住院天数累计分值,激励基层医疗机构收治长期住院患者｡设定343个基层病种,引导常见病､多发病下沉基层医疗机构治疗｡改革后,基层医疗机构收治长期住院患者数量明显增长｡与2018年对比,2021年床日病种病例数量增加33.7%､医疗费用增加94.9%,一级､二级医疗机构平均住院天数增加40.6%｡二是注重协同改革,促进公立医院高质量发展｡注重医保支付方式改革和公立医院高质量发展相向而行､相互促进,对较高难度病例诊治､重点专科建设等予以系数加成,有效促进公立医院良性发展,提升资源使用效率｡与2018年对比,2021年三级医疗机构消耗指数下降11.7%｡三是凸显中医药优势,促进中医药事业发展｡设置169个中医优势病种,鼓励中医药技术的临床应用,充分体现中医药优势和价值｡

发挥医保支付杠杆作用,持续提升参保人获得感｡一是倡导价值医疗,有效降低患者负担｡给予疗效好､成本低的诊疗服务更多支付倾斜,引导医务人员选择对患者最有利､最具性价比的治疗方式｡二是规范诊疗行为,充分保障患者就医权益｡基于大数据基础,从诊疗项目､费用结构等多维度总结病种特征,推动实现临床诊疗规范化;设置重复住院负向评价指标,避免分解住院｡2023年上半年,职工医保患者次均自负费用同比下降15.1%,居民医保患者次均自负费用同比下降12.8%,2.0版DIP付费改革效果明显｡

发挥基金监管考核评价导向作用,规范临床诊疗行为｡一是将考核结果转换为支付指标｡每年度对定点医疗机构履行协议､执行政策等情况进行综合考核,考核结果转化为年度考核系数,应用于DIP年度医保统筹基金预决算工作｡定期开展定点医疗机构等级评定工作,具体等级列为基金支付加成系数的影响因子之一｡二是将违约违法行为与支付结果直接关联｡将诊断升级､高套分值等行为纳入协议处理范围,降低受处理机构的周转金金额､超支分担及结余留用支付比例｡

优化治理体制机制

织密织牢监管网络

不断完善体制机制建设｡全面强化行政执法公示制度､执法全过程记录制度､重大执法决定法制审核制度,明确行政处罚自由裁量权,规范医保基金监管行为｡落实国家“双随机､一公开”工作要求,逐步形成具有广州特色的“双随机､一公开”医保基金监管机制｡建立医保基金社会监督员制度,推进信用监管体系建设,引导社会各方参与医保基金监管｡完善行刑衔接､行纪衔接工作机制,增强打击欺诈骗保行为的整体合力｡

持续加大检查执法力度｡一是健全多元复合的检查制度,推进监督检查常态化｡建立完善日常巡查､专项检查､飞行检查､重点检查､专家审查等相结合的多形式检查制度,实现定点医疗机构监督检查全覆盖｡二是倒逼医疗机构落实主体责任,全面推进自查自纠｡组织定点医疗机构围绕医保基金使用情况开展自查自纠,有效强化定点医疗机构医保基金使用主体的风险意识｡三是出重拳,强监管,推进专项检查见成效｡全力配合国家医疗保障局开展医保基金飞行检查,并做好飞行检查后续整改工作;聚焦国家､广东省医保基金监管重点领域开展专项检查,全方位拓展医保基金监管工作的广度和深度;根据检查结果,建立定点医疗机构医保基金使用负面清单,进一步规范医疗服务行为｡

协同高效开展联合惩戒｡主动对接审计､公安､卫生健康､市场监管等部门,完善联合办案机制,持续加大打击欺诈骗保行为的力度｡建立向纪检机关､公安机关移送线索的工作机制,及时将飞行检查､专项检查等情况抄送纪检机关､公安机关｡开展医保基金监管集中宣传活动,加强典型案例宣传,以案为鉴,以案明责,营造宣教结合的良好氛围｡

发挥数据治理优势

持续提升监管效能

以国家智能监控示范点城市建设为契机,持续优化DIP监控系统､药店联网监管系统等的功能,建立完善全流程监管规则和预警模型,实现险种､机构､人群全覆盖,真正给医保基金监管装上“电子眼”｡

一是建立功能完善的DIP监控系统,实现对住院诊疗全过程的深度监控｡针对过度诊疗､就医聚集等问题建立了34个监管规则,构建虚假住院预警､低标入院预警､高套分值预警等10个大数据模型,提升对欺诈骗保行为的识别速度和精度｡

二是创新运用“人脸识别+视频监控”等新技术手段,实现对全部定点医疗机构在院参保人的远程身份核验,有效防范虚假住院､冒名住院｡

三是结合门诊按人头付费的特点,基于分布式计算技术,开展门诊全量业务的高效监控,并对医疗机构异常行为及参保人短时间雷同处方进行预警｡

文:广东省广州市医疗保险服务中心杨博琳 陆杭同 曾建新