日照:织密医保基金安全防护网|读懂2.0时代的医保基金监管⑦

2023-09-08 10:13发布于:山西省

近年来,山东省日照市主动适应医保支付方式改革的新形势､新任务､新需求,在深化DRG付费改革的同时,积极探索构建了运行监测､日常审核､专业稽核､协议考核､执法检查“五位一体”的DRG付费综合监管新模式,推动了医保基金监管由“一元监管”向“多元共治”转变｡日照市于2022年12月提前实现国家和省三年行动计划要求的“四个全覆盖”目标,有力保障了DRG付费改革的顺利推进,并收获了医保基金使用质效显著提升､人民群众就医负担明显减轻､医疗机构高质量发展内生动力持续增强的良好成效｡

加强运行监测,变“事后监管”为“事中分析”

建立监测分析机制｡在定点医疗机构同步开展医药费用监测分析和DRG运行监测分析｡将体现医疗机构服务量､服务能力､费用控制等情况的门急诊人次､出院人次､病例组合指数(CMI值)､再住院率､时间消耗指数､费用消耗指数等结构指标,以及重点药品使用数量､费用等指标,纳入监测分析范围,及时评估DRG付费改革对相关各方的影响｡开展职工､居民医保基金收支情况监测分析,对各就医类型的住院人次､人次人头比､报销比例等指标进行横向､纵向比较,向医疗机构公开收支结余､可支付月数等基金运行数据｡

建立“月通报､季分析､年总结”工作机制｡每月归集数据进行通报,每季开展运行分析,每年进行工作总结,及时发现问题､研判发展趋向,掌握各医疗机构､各类别病组及医保基金的总体运行情况｡

强化日常审核,变“随机抽查”为“精准筛查”

完善DRG结算数据筛查办法｡在DRG结算平台中开发“连续出入院检测模块”,对重复住院､分解住院等进行筛查｡在此基础上,结合数据分析,锁定､确认拟拒付金额,在月度拨付前即完成事前审核拒付｡

强化医保基金智能监控系统应用｡全市116家住院定点医疗机构全部接入医保基金智能监控系统｡完善监控系统事前､事中多重预警功能,实施医生医嘱处方､护士医疗计费“双提醒”,实施患者医疗费用实时审核､出院预审“双审核”,实现对定点医疗机构事前提醒､事中审核､经办管理事后审核､基金监管稽核检查的全链条､全流程､全环节的智能监管,有效减少各类违规行为,确保医保基金使用安全高效｡2022年,院端事前､事中审核提醒238.30万次,涉及金额212.19万元;事后审核共33.46万人次,追回医保基金29.92万元｡

探索专业稽核,变“零和博弈”为“保医共赢”

医保部门建立DRG病案质量专项稽核机制｡每季度定期开展病案质量大检查,对权重数增幅较大或增速较快､例均费用变化幅度较大且实际发生病例较多的DRG病组和医疗机构,按照“初审疑似问题病例､复核形成稽核意见､特殊问题集体讨论､最终结果签字留档”的程序进行稽核检查｡

定点医疗机构建立内部运营管理机制｡医疗机构主动转变管理理念,建立集业务培训､病案检查､优秀病历评选和病案信息化校验等于一体的院内病案质控体系,切实提升病案管理水平和编码准确率｡

做实协议考核,变“粗放式管理”为“精细化治理”

细化协议内容｡结合区域点数法总额预算管理,增加结算清单填写的约束条款,规范清单填写和上传行为;增加日间手术､中医优势病种等计算条款,完善复合式结算方式;增加DRG结算数据核对､材料报送和办结时限的要求条款,确保DRG按时结算｡

量化监控指标｡量化床位使用率､人次人头比､重点监控药品使用情况等重点监控指标,每季度对重点监控指标进行数据稽核､通报｡

深化履约评价｡设置20余项DRG结算绩效评价和考核指标,健全定点申请､专业评估､协商谈判､协议签订等配套政策,做实协议履行､日常管理､考核评价,将考核评价结果与质量保证金拨付和年度清算挂钩,提升协议管理精细化､信息化水平｡

从严执法检查,变“各自为战”为“协同作战”

构建部门联合监管格局｡联合财政､卫生健康等部门,加大对医疗机构分解住院､挂床住院以及串换药品､医用耗材､诊疗项目等常见违规问题的整治力度｡聚焦重点领域和“三假”(假病人､假病情､假票据)恶意骗保行为,持续保持打击违法违规使用医保基金行为的高压态势｡

建立部门联合惩戒机制｡完善与纪检监察机关的行纪衔接､与公安部门的行刑衔接,形成联合查处､联合惩戒的综合效应｡会同卫生健康､市场监管部门开展定点医药机构“双随机､一公开”联合抽查,及时公示检查结果,强化检查结果部门互认｡促进检查结果与信用监管的有效衔接,对抽查发现的违法失信行为依法实施联合惩戒,形成有效震慑,增强市场主体的守法自觉性｡

“五位一体”,推进DRG付费改革

日照市通过创新“五位一体”的DRG付费综合监管模式,更加扎实地推进了DRG付费改革,在提升医保基金使用质效､提高人民群众生活品质､推进医疗机构高质量发展的道路上取得了成效｡

基金监管能力显著增强｡2022年实行权重数总量控制的30个总控DRG病组及相关的20个监控病组的出院人次数,比2021年分别下降了1.03%和6.33%;人次人头比(不含日间病组)由2021年年末的1.52下降至1.49;2天内低住院天数人次(不含日间病组)占比下降至4.85%,比2021年下降了58.58%,轻症入院行为得到有效遏制｡同时,通过“五位一体”综合监管,实现了全领域､全过程､全链条监管,医疗机构基金使用行为得到规范,医保部门基金监管能力得到有效提升｡

患者个人负担显著降低｡2022年患者住院次均费用比2021年年末下降了390元,每权重平均住院费用比2021年末下降了514元;市内住院(纳入统筹费用)医保基金报销比例比2021年年末上涨了0.2个百分点,个人负担进一步减轻｡275种谈判药品全部纳入“双通道”管理,受益达到6.92万人次,越来越多的患者在市内即可享受到便捷优质的医药服务｡75个门诊慢特病病种保障人数占参保人数的6.04%,长期护理保险服务3977人,中医门诊优势病种累计治疗9520余人次,日间病组累计治疗18980余人次,日间手术累计开展9250余例,精神及PDPM(患者导向模型)按床日付费13250余人次,以DRG付费为主体的新型多元复合式医保支付方式改革不断深化,群众就医获得感成色更足｡

医疗机构服务能力显著提升｡截至2022年年末,医疗机构体现治疗广度的DRG病组数占DRG病组总数的97.24%;体现治疗难度的CMI值比2021年年末增长了3.71%;体现医疗服务能力的手术(含操作)病例占总出院病例的比例比2021年年末增长了6.08%,其中三四级手术病例占总手术病例的44.74%;体现医疗服务质量的14天再住院率､30天再住院率分别比2021年年末下降了9.96%和14.57%;体现医疗资源使用效率的平均住院日､时间消耗指数､费用消耗指数分别比2021年年末下降了21.68%､5.8%和0.95%;体现医务人员技术劳务价值的医疗服务性收入占比比2021年年末增长了2.94%;药品收入占比比2021年年末下降了9.32%｡医疗机构服务能力､服务质量､服务效率明显提升,DRG付费改革对医疗机构高质量发展的引领作用得到有效发挥｡

文:山东省日照市医疗保障局副局长 宋震 基金监督管理科科长 宋玉春