关于全面推进区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)方式的实施意见(试行)

连医保〔2022〕164号

各县(区)医疗保障局､市医疗保险基金管理中心,各定点医疗机构:

为深入推进区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)方式改革,加快建立管用高效的医保支付机制,根据《关于印发<连云港市区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作实施方案>的通知》(连医保〔2021〕32号)､《关于印发的通知》(连医保〔2022〕7号)的要求,自2023年1月起,我市将全面实行区域点数法总额预算和按病种分值付费(以下简称DIP),现提出如下实施意见｡

一､全面实现DIP付费四个全覆盖

1､实现DIP四个“100%”全覆盖｡自2023年1月起,在全市范围内实现DIP付费医疗机构､病种数､医保基金､入组结算率“100%”全覆盖,即全市所有符合条件开展住院服务的医疗机构全面开展DIP付费,定点医疗机构所有住院病种全部纳入DIP付费,区域内住院医保基金支出(含市域范围内跨区域住院就医医保基金支出)全部按照DIP方式结算,DIP病种入组结算率原则上基本达到100%｡

2､明确市域范围内跨县区DIP结算方法｡对市域范围内跨县区住院医疗费用实行DIP方式结算,本区域参保人在本市所有住院定点医疗机构发生的住院医疗费用纳入统一的DIP区域预算总额,按照DIP管理要求进行入组,形成统一的区域结算点值开展年度决算､清算｡考虑到2022年度市域范围内跨县区就医政策的重大调整,2023年度县区外定点医疗机构住院医疗总费用DIP结算不设置增幅上限要求｡

二､合理确定DIP区域预算总额

3､统一全市DIP预算总额｡按照“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则,综合考虑经济增长､人口分布和流动､疾病谱变化､可持续发展､重大公共卫生事件和自然灾害等因素,根据当年基金收入､上年医疗费用金额､医保基金支出､各类医疗机构收治病人数､参保人数及增长预期､参保人员年龄结构及缴费水平等指标,以本区域上年度DIP付费定点医疗机构住院医保基金决算支出总额为基数,合理确定医保基金年度支出增长率(区分城镇职工和城乡居民),最终形成本年度全市DIP预算总额｡因基金预算收入不足等因素需要调整本地区DIP区域总额预算指标的,由县区医保部门报市医保部门审核后执行｡适时取消分区域DIP总额预算,实现全市统一预算总额,探索城镇职工医保和城乡居民医保形成统一点值新机制｡

4､建立DIP预算总额调整机制｡在开展DIP年度决算前,根据年度医保基金实际收入情况和异地就医､门诊统筹､门诊特殊病等不纳入DIP结算的医保基金实际发生情况,按照规定的程序可以对年度DIP区域预算总额进行调整,保障年度可分配医保基金合理纳入DIP结算范围｡

三､逐步完善DIP核心要素调整机制

5､完善DIP本地化分组规则｡在大数据分析基础上,合理测算确定病例分组临界值｡精简参与分组的主要手术操作种类､数量,体现不同病种间资源消耗的差异性｡优化病种分组组合方式,区分手术操作类别优先级开展分组,适当减少病种组合数量｡确定对资源消耗有重大影响的次要诊断等作为分组辅助目录,提高分组合理性｡

6､形成病种分值､系数调整机制｡坚持以大数据为基础,依据前三年历史数据,科学规范开展病种分值､系数测算｡在分值确定过程中,适当保持同组分值一定的稳定性､连续性,鼓励临床科室合理节约费用｡在协商谈判基础上,可对部分病种测算分值进行适当增减,促进临床科学合理发展,体现病种分值对医保､医疗价值的导向作用｡综合评估因药品､耗材集中采购或医保目录､医疗服务价格调整等对成本的影响,科学合理进行分值调整｡

7､建立DIP核心要素确定谈判协商机制｡坚持科学规范､多方参与､平等协商､公平公正公开的原则,建立健全DIP病种目录､分值及系数三个核心要素确定谈判协商机制,成立由医疗保障部门牵头,卫健､财政､医疗机构､医疗专家等相关代表参加的核心要素集体谈判协商小组,明确组织方式､议事规则､争议处理等,公布核心要素调整方法､依据,广泛进行集体协商,充分开展临床论证,求同存异,提高DIP付费的科学性､合理性和指导性｡

四､积极建设DIP协同发展机制

8､促进区域医疗技术水平提升｡对符合规定定点医疗机构首次施行的医疗新项目､新技术､新方法,无历史数据为依据计算分值时,由医保部门会同医疗机构参考医疗发达地区高等级医院相应病种医疗费用,合理确定DIP病种分值｡

9､支持分级诊疗｡各县区结合区域实际,可以建立与分级诊疗相适应的DIP分类预算机制,在DIP年度预算基础上,合理确定医共体或基层医疗机构DIP分类预算(不具体到医疗机构),形成相应点值进行年度核算｡合理设置基层病种,选择二级及以下医疗机构诊治的病种作为“基层病种”,“基层病种”可以赋予统一标准分值,在不同级别的医疗机构间实现“同城同病同价”,也可以适当调整医疗机构等级系数的方式,约束或激励医疗机构的诊疗行为,促使资源合理分配,进一步引导患者在基层就医,促进分级诊疗制度的落实｡

10､促进中医药发展｡建立完善符合中医药特点的DIP医保支付机制,积极支持中医药传承创新高质量发展｡设立中医药调节系数支持中医药特色诊疗技术和方法,鼓励中医专科医疗机构发挥中医药优势,更好满足人民群众对中医药服务的需求｡确立中医优势病种加成系数推动中医特色专科专病可持续发展,遴选中医优势病种,按照一定幅度的加成系数确定病种支付标准,实施动态优化调整,开展指标评价,提高医保基金使用绩效｡

五､不断加强DIP运行监管监测

11､强化监督管理｡围绕DIP有效运行,依托信息化手段,对DIP进行事前､事中､事后全流程监管,重点查处高套分值､诊断与操作不符等违规行为,加大对住院费用向自费分解､向门诊转移的监督检查｡加强医保智能审核,逐步建立完善覆盖医保支付全口径､全流程的智能监控规则库｡建立线上与线下相结合､费用审核与监督管理相联动的全方位监管模式,提高管理效率｡压实就医地属地化管理责任,实行一体化监管,打击分解住院､高套分值等违规行为｡

12､开展运行监测和绩效评价｡医保部门和医疗机构要加强对DIP运行情况进行双向､多维度的监测分析,全面掌握DIP运行动态,查找疑点,分析原因,预测趋势,为医保政策调整､加强管理提供依据｡建立科学合理的绩效评价体系,加强对医保基金使用效率效果评价考核｡将定点医疗机构医疗服务､费用控制和管理质量以及任务完成等作为核心指标,制定负面清单,客观､公正反映DIP运行绩效和存在问题｡将评价结果与年终清算相结合,实行奖优罚劣,引导医疗机构提质增效｡推动将DIP绩效考核结果纳入卫生健康部门公立医院考核评价范围｡

13､推动医院管理联动｡推动DIP支付与医院管理联动,建立正确的利益导向和内部绩效考核机制,合理控制医疗成本,提高医疗服务质量,促进医疗机构不断提升规范化､精细化医疗服务管理水平,实现医保医疗价值统一｡

连云港市医疗保障局

2022年12月16日