关于印发《毕节市医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)经办规程(试行)》《毕节市医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)监管规程(试行)》《毕节市医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)考核办法》的通知

各县(自治县､市､区)医保局,百里杜鹃管理区卫生和计划生育局,金海湖新区教科文卫旅局,各科室､各直属单位,市直各定点医疗机构:

根据《毕节市医疗保障局毕节市财政局毕节市卫生健康局关于印发毕节市医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费管理办法(试行)的通知》(毕节医保发〔2021〕7号),毕节市药品医用耗材采购工作领导小组办公室结合毕节市实际,制定了《毕节市医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)经办规程(试行)》《毕节市医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)监管规程(试行)》和《毕节市医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)考核办法》,现印发给你们,请遵照执行｡执行中遇有关问题请及时报告,由市医疗保障中心及时对相关问题进行明确,对有关内容进行修订完善或行文补充｡

毕节市药品医用耗材采购工作领导小组办公室

(毕节市医疗保障局)

2021年10月9日

毕节市医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)经办规程(试行)

第一章总则

第一条为认真贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)､《贵州省委贵州省人民政府关于深化医疗保障制度改革的意见》(黔党发〔2020〕26号)文件精神,进一步深化医保支付方式改革,提高医疗保险基金使用效率,保障参保人员合法权益,提升我市医保治理能力和治理水平,促进医疗医保高质量协同发展,规范医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费(以下简称DIP付费)业务经办管理,根据《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(医保办发〔2020〕45号)､《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范和DIP病种目录库(1.0版)的通知》(医保办发〔2020〕50号)､《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费(DIP)医疗保障经办管理规程(试行)的通知》(医保办发〔2021〕27号)和《毕节市医疗保障局毕节市财政局毕节市卫生健康局关于印发毕节市医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费管理办法(试行)的通知》(毕节医保办发〔2021〕7号)要求,结合我市实际,制定本规程｡

第二条我市医疗保障经办机构(以下简称经办机构)与定点医疗机构按DIP方式结算医疗保险费用(以下简称医保费用),适用本规程｡

第三条本规程所称DIP付费,是指利用大数据优势所建立的完整管理体系,发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类,在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位,并根据医疗资源消耗程度赋予权值,客观反映疾病严重程度､治疗复杂状态与临床行为规范,即病种(组)分值｡在年度医保统筹基金区域总额预算控制的前提下,以病种分组共性特征为基础,结合疾病严重程度与违规行为监管校正,根据年度医保支付总额及各医疗机构病例的总分值计算结算点值｡医保部门基于病种分值和结算点值形成支付标准,对定点医疗机构每一病例实现标准化支付,在此基础上经办机构按规定对纳入付费的各定点医疗机构的住院医保费用进行清算和决算,不再按医疗服务项目付费｡

第四条参加我市城镇职工医疗保险(以下简称职工医保)和城乡居民医疗保险(以下简称居民医保)的人员,在本市纳入DIP结算的定点医疗机构住院发生的医保费用,按照“预算管理､总额控制､病种赋值､月度预拨､年度清算､年终决算”的原则,经办机构按照协议管理规定与定点医疗机构结算｡

各类精神类疾病(含全市执行按床日付费的精神类专科医院和综合医院精神科出院病例)､麻风病､医疗康复､安宁疗护､异地就医､省定25种重大疾病,职工医保生育保障范围､居民医保生育费用限额的病例等暂不纳入DIP结算范围,仍按现行政策执行｡

日间手术､医疗康复､安宁疗护病例付费办法另行制定｡

暂未纳入DIP结算的定点医疗机构仍按原付费方式执行｡纳入DIP结算的定点医疗机构不再执行原各县(市､区)日均(或次均)费用控制标准｡

第五条我市参保人员住院纳入DIP结算的医保统筹基金,包括职工医保､居民医保中基本医保统筹基金,预算､结算分别按险种基金进行分项计算和拨付｡其他医保费用仍按原支付方式执行｡

第六条本规程中的计算结果,资金计算均保留2位小数,分值计算均四舍五入到个位､系数计算均保留4位小数,病例数计算均向上取整至个位(不足1例的按1例计算)｡

第七条定点医疗机构须严格执行最新版的《贵州省基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录》《贵州省基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施目录》及国家､省医疗保障相关政策规定,政策范围外费用一律不纳入支付范围｡

第八条经办机构按照国家医疗保障政策积极推进DIP经办管理服务工作,开展数据采集和信息化建设,建立区域总额预算管理,制定分值等指标,开展审核结算､考核评价､稽核检查,做好协商谈判及争议处理等工作｡建立激励约束和风险分担机制,激励定点医疗机构建立健全与DIP相适应的内部管理机制,合理控制医疗费用,提高医疗服务质量,有序推进与定点医疗机构按病种分值付费方式结算｡

第九条DIP业务的主要内容包括:

(一)完善协议管理,建立健全经办机构与定点医疗机构协商谈判机制;

(二)按照全国统一的业务和技术标准,加强数据治理,为DIP业务开展提供支撑;

(三)实施医保基金区域总额预算管理,合理制定DIP预算总额;

(四)确定本市病种分值和医疗机构等级系数;

(五)开展审核及月度拨付;

(六)开展医保基金年度清算､决算,计算各定点医疗机构DIP年度清算､决算支付金额;

(七)强化DIP全流程监测,加强考核评价｡

第二章协议管理

第十条经办机构在现有医保服务协议的基础上,与定点医疗机构签订DIP管理协议｡协议内容包括DIP总额预算､数据报送､费用审核､申报结算､费用拨付､违约责任及争议处理等内容｡根据DIP管理需要,完善协议管理流程,规范经办管理程序,强化定点医疗机构履约责任｡

第十一条按照《医疗保障基金使用监督管理条例》及《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)要求,在协议中对定点医疗机构在DIP付费中发生的诊断与操作不符､低标住院､诱导住院､分解住院､挂名住院､推诿重患､转嫁费用､服务不足､升级诊断､高编多编及虚假住院等违约责任进行明确和约定,并提出具体处理办法｡

第三章系统建设与数据采集

第十二条建设完善DIP信息系统与医保信息系统数据接口,实现互联互通,实现DIP业务数据采集及质量管理､DIP病种分组及分值赋值,定点医疗机构等级系数的计算与生成､数据处理及分值计算､审核结算管理､监控预警等功能｡

第十三条指导定点医疗机构根据DIP业务需要进行信息系统升级改造,确保医疗机构HIS系统与医保信息系统､DIP信息管理系统数据正常对接､传输｡

第十四条加强对定点医疗机构上传数据工作指导､培训及数据质量管理,从及时性､真实性､完整性､合理性和规范性等方面进行审核,发现问题数据应及时反馈定点医疗机构核查并重新采集上传｡

第十五条要求定点医疗机构在参保患者出院结算后及时完成病案和医保结算清单审核质控,严格按照规范填报住院服务的诊疗信息､费用信息,并按规定及时､准确上传至医保信息系统和DIP信息系统｡医保结算清单填写要准确反映住院期间诊疗信息以及医疗收费明细,使用的疾病诊断编码和手术操作编码应当为国家医保统一的版本｡

第四章预算管理

第十六条按照“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则,以保障参保人基本医疗需求为前提,综合考虑我市医疗发展､医保基金收入水平,合理确定区域年度医保基金预算支出总额｡全市职工医保､居民医保基金分别按照当年筹资总额的8%提取风险积累金后编制年度总额预算方案,合理确定年度住院医保基金预算指标,每年根据基金运行情况作适当调整｡

第十七条在年度全市住院医保基金预算控制的前提下,以近三年全市职工医保､居民医保统筹基金实际支付市内定点医疗机构住院统筹基金增长率按时间顺序1∶2∶7加权计算增长率,以上年度全市DIP住院实际统筹基金总额为基数,以此增长率计算年度全市DIP住院统筹基金预算总额,年终根据年度DIP实际住院统筹基金总额和可支配统筹基金总额作适当修正后确定(职工医保､居民医保分别计算)｡

(一)年度全市DIP住院统筹基金预算总额计算

年度全市DIP住院统筹基金预算总额=上年度DIP实际住院统筹基金总额*(1+上前年度市内定点医疗机构住院统筹基金增长率*0.1+前年度市内定点医疗机构住院统筹基金增长率*0.2+上年度市内定点医疗机构住院统筹基金增长率*0.7)

(二)年度DIP实际住院统筹基金计算

全市DIP实际住院统筹基金=纳入DIP结算定点医疗机构DIP病例实际住院统筹基金

(三)年度可支配统筹基金计算

年度可支配统筹基金=年度统筹基金收入总额-年度风险储备金-年度应由统筹基金支付的非DIP结算费用

(五)年度DIP住院统筹基金预算调整

当全市DIP住院统筹基金总额预算指标<年度可支配统筹基金总额,且0≤(年度全市DIP住院实际统筹基金-全市DIP住院统筹基金总额预算指标)/年度全市DIP住院实际统筹基金≤10%时,按预算执行｡反之调整预算｡

第十八条从年度DIP住院统筹基金预算总额中预留5%作为DIP住院调节金,用于DIP住院统筹基金年度清算时合理超支分担,若有结余转入下一年度基金积累｡

第十九条年度内因相关重大政策调整､重大公共卫生事件､自然灾害等特殊情形需要调整DIP医保基金预算支出或DIP住院调节金的,可根据实际情况提出调整意见,报市医保行政部门审定后执行｡

第五章病种分值确定

第二十条编制本地DIP病种目录库｡按照国家DIP技术规范,基于全市近三年住院全样本病例合理数据,在国家预分组结果的基础上,合理确定病种及病种分值等,形成本地DIP目录库｡确需增加部分病种,可对目录库进行扩展,予以标识后报国家医疗保障局备案｡

(一)病种分组确定｡在采集全市最近三年住院全样本病例数据进行合理清洗､标化的基础上,通过“疾病诊断+治疗方式”客观匹配组合,穷举形成DIP的病种组合｡入组病例数30例(含30例)以上的形成核心病种,不足30例的病例再次根据解剖学､病因学､诊断学及治疗学的共性特征聚类组合形成综合病种,组成本地DIP主目录库｡

(二)基层病种确定｡将核心病种中入组病例数大于2000､病种分值小于100,在一､二级医疗机构住院人次占比超过70%,适宜基层医疗机构开展诊疗的病种确定为基层病种,单独形成基层病种目录库｡

(三)病种分值确定｡病种分值基于历史合理数据,依据全样本病例平均医疗费用测算｡为综合反映历年病例及费用的发展趋势,病种组合内病例的平均住院医疗费用以近三年往期数据按时间顺序1:2:7加权计算费用均值｡公式为:

某病种标准分值=(该病种近三年全市平均住院医疗费用/全部病例近三年全市平均住院医疗费用)*1000

第二十一条建立辅助目录分值调整机制｡在主目录病种分组共性特征的基础上,建立包括CCI指数､疾病严重程度分型､肿瘤严重程度分型､次要诊断病种以及年龄特征病种5类等反映疾病严重程度的辅助目录,基于年龄､合并症､并发症等因素对病种进行细化分型,确定辅助分型调整系数,对病种分值进行个体特异变化校正,以充分反映医疗资源消耗程度(规则另行制定)｡公式为:

辅助分型病例分值=该病种标准分值*分型调整系数

分型调整系数=该辅助分型病例近三年平均住院费用⁄该病种近三年全市平均住院费用

第二十二条建立违规行为发现评价机制｡在主目录病种分组共性特征的基础上,建立包括病案质量指数､二次入院､低标入院､超长住院以及死亡风险等违规行为监管个性特征的辅助目录,对疾病收治､诊疗行为的过程合规性进行快速识别､科学评价,引导医疗机构规范医疗行为(规则另行制定)｡

第二十三条完善DIP目录动态调整规则｡综合运行情况､病种数量及费用､专家意见等,原则上每年对DIP主目录库进行一次调整｡及时将达到一定例数､费用稳定､通过经济性评价的病种纳入核心病种,将例数较少的病种调出核心病种｡及时对有关病种分值进行校正｡探索将运用新医疗技术､诊疗效果显著的病种纳入核心病种｡加强病种分值与医疗服务价格调整,药品､医用耗材集中采购的有效衔接｡

第二十四条建立定点医疗机构系数调整规则｡综合考虑定点医疗机构等级､功能定位､医疗水平､专科特色､病种结构､医保管理水平､协议履行情况等相关因素合理确定｡

(一)医疗机构等级系数确定｡基于合理数据,根据医疗机构次均住院费用的比价关系,按三级､二级､一级､乡级(乡､镇､街道卫生院)分不同等次测定医疗机构等级系数,用于不同等级医疗机构病种分值计算｡原则上一个年度内不作调整｡公式为:

医疗机构等级系数=上年度本等级医疗机构次均住院费用/上年度全市医疗机构次均住院费用

新增定点医疗机构等级系数取当年相应等级医疗机构等级系数｡未定级定点医疗机构等级系数按最低等级系数确定｡定点医疗机构因等级变化等需要调整下一年度等级系数的,应在当前年度结束前两个月向医保经办机构申请｡

(二)医疗机构加成系数确定｡将定点医疗机构年度病例组合指数(CMI)､老年患者比例､儿童患者比例､重点专科､短板学科､等级晋升､新技术新项目､综合实力排名､信用评级等作为加成权重合理确定加成指标,用于年度清算时医疗机构或相关病种分值加成计算(办法另行制定)｡

第二十五条医疗机构病种分值确定

(一)正常病例分值计算｡指定点医疗机构病种实际发生的住院医疗费用在上年度同等级医疗机构该病种次均住院医疗费用50%~200%之间的病种,其病种分值为该病种标准分值乘以医疗机构等级系数｡公式为:

某正常病例病种分值(不含基层病种)=该病种标准分值*医疗机构等级系数

(二)基层病种病例分值计算｡定点医疗机构收治的基层病种病例,均按照同质同病､同治同价的原则进行支付结算,病种分值不再乘以医疗机构等级系数｡公式为:

医疗机构基层病种分值=该病种标准分值

(三)辅助分型病例分值计算｡定点医疗机构辅助分型病例分值以该病种个体特异变化校正后的辅助分型病例分值乘以医疗机构等级系数｡公式为:

医疗机构某辅助分型病例分值=该辅助分型病例分值*医疗机构等级系数

(三)费用异常病例分值计算｡对经个体特异变化校正后仍有部分费用超低或超高的异常病例,按以下方法对分值进行纠偏,调整后的病种分值不再乘以医疗机构等级系数｡

1.费用超低病例｡指因低标入院､治疗中断等原因导致住院费用低于上年度同等级医疗机构该病种次均住院医疗费用50%的病例｡计算公式为:

某费用超低病例病种分值=该病例实际住院费用/该病种上年度同等级医疗机构次均住院费用*该病种标准分值

2.费用超高病例｡指对于因病情危重､治疗复杂､长期住院等导致医疗费用超过上年度同等级医疗机构该病种次均住院医疗费用200%~500%之间的病例视为费用超高病例｡计算公式为:

某费用超高病例病种分值=(该病例实际住院费用/该病种上年度同等级医疗机构次均住院费用-2+1)*该病种标准分值

(四)定点医疗机构上传的病例,无对应病种分值的,按标准分值计算方法确定分值｡计算公式为:

某病例病种分值=该病例实际住院费用/全部病例近三年全市平均住院费用*1000

(五)定点医疗机构未按规定时间上传以及因数据错误或不准确等质量原因导致出现应入组而未入组的病例(信息系统原因除外),其病种分值按目录库最低病种分值计算｡

第二十六条建立特殊病例单议审核机制｡对于住院天数明显高于平均水平､费用偏离度较大､ICU住院天数较长或者运用新医疗技术等特殊病例,定点医疗机构可提出按特殊病例单议结算申请,积累到一定例数后组织专家进行评议审核赋予分值,不再纳入辅助分型病例､费用异常病例计算｡申请纳入单议审核病例的条件:

(一)危急重症抢救患者或死亡病例;

(二)实际住院费用超过上年度同等级医疗机构该病种次均费用5倍以上的病例;

(三)运用经卫生健康行政部门评审认定､公布并在市医保经办机构备案的临床新技术项目的病例;

(四)超出现行DIP目录的病例或新发生的疾病病例;

(五)市医保经办机构核准可申请单议的其他情况｡

定点医疗机构申请特殊病例单议数量,原则上不得超过当年该医疗机构DIP出院病例的3‰｡

第六章审核结算

第二十七条经办机构与定点医疗机构按照“月度预拨､年度清算､年终决算”的方式结算DIP住院病例医保费用,加强对定点医疗机构结算工作各环节的指导｡

第二十八条定点医疗机构在参保患者入院时,对其身份认真核对后,在规定时间内为其办理联网备案手续｡出院结算时,应由统筹基金支付部分由定点医疗机构垫付,参保患者支付个人应负担部分｡

第二十九条经办机构同步做好DIP信息系统病例分值和医保信息系统费用审核稽核工作｡审核稽核过程中,违规分值在DIP信息系统端扣减,违规费用在医保信息系统端扣减,并做好系统标识和书面记录｡

第三十条月度预拨｡经办机构根据全市月度DIP住院医保预算指标､总分值确定月度预算点值,根据各定点医疗机构月度分值计算月度DIP住院医保费用,结合医疗机构病案､医保结算清单上传及时性､合格率等因素确定预拨比例,按月进行拨付(职工医保､居民医保分别计算)｡

(一)月度预拨流程

1.日常住院数据核对

(1)定点医疗机构在参保患者出院结算后及时完成病案和医保结算清单审核质控,并在7个工作日内向DIP信息系统､医保信息系统上传｡对特殊原因需延时上传的病例,由定点医疗机构在DIP信息系统申请,延时不得超过3个工作日,否则按超时处理｡

(2)经办机构根据DIP信息系统和医保信息系统数据审核校验结果进行分组,并结合辅助目录对异常费用进行识别与合理校正,实时向定点医疗机构反馈入组､未入组情况｡

(3)定点医疗机构及时对反馈情况进行复核｡经复核后仍有疑意的病例,应在收到反馈3个工作日内完成上传,未按时上传的视为认可反馈结果｡

(4)经办机构对定点医疗机构反馈情况进行再次复审后最终确定病例入组､未入组情况｡

2.月度住院数据核对

(1)定点医疗机构按规定于次月10日前完成上月末所有DIP病例的数据上传工作,经办机构于次月15日前完成数据审核､分组､反馈､复核､复审､确认等工作｡

(2)经办机构于次月20日前根据DIP信息系统､医保信息系统审核稽核扣减情况,按协议规定初步确定上月度定点医疗机构DIP病例医保费用和分值数据并及时反馈给定点医疗机构｡

(3)定点医疗机构自收到反馈后5个工作日内对反馈的DIP病例医保费用和分值数据进行核对后反馈给经办机构,未按时反馈的视为认可结果｡

(4)经办机构于次月底前根据反馈情况进行再次复核后最终确定各定点医疗机构上月度DIP病例医保费用和分值数据并完成汇总｡

3.月度预拨款项确定

(1)经办机构根据汇总数据,确定全市定点医疗机构上月度DIP预算执行金额和月度总分值,计算月度预算点值｡

(2)经办机构根据定点医疗机构上传病案首页､医保结算清单的及时性､合格率等因素确定预拨比例｡

(3)经办机构完成定点医疗机构月度结算病例预拨金额等指标的生成,形成最终月度预拨结果｡

(4)经办机构完成定点医疗机构上月预拨款项的数据汇总并提交财务部门,于次月底完成定点医疗机构月度预拨款工作｡

(二)预拨管理主要内容

1.医疗机构病种分值计算

医疗机构病种分值按照本规程第二十五条规定执行,正常病例､辅助分型病例､基层病种病例､费用异常病例及其他病例之间不得交叉､重复｡

2.月度医疗机构分值计算

月度医疗机构分值=∑正常病例分值+∑辅助分型病例分值+∑费用异常病例分值+∑基层病种病例分值+∑其他病例分值-∑审核稽核扣减分值

对纳入单议审核的特殊病例,能入组的暂按对应病种分值确定月度分值,未入组的暂按标准分值计算方法确定月度分值,年终统一按单议审核确定的分值结算｡

3.月度全市医疗机构总分值计算

月度全市医疗机构总分值=∑月度各医疗机构分值

4.月度全市DIP预算指标确定｡取近三年同月度市内定点医疗机构DIP住院实际统筹基金按时间顺序1:2:7加权计算出均值,与该月度DIP实际住院统筹基金总额进行比较,取两者较小一个值确定月度预算金额｡

近三年同月DIP实际住院统筹基金均值=上前年度同月DIP实际住院统筹基金*0.1+前年度同月DIP实际住院统筹基金*0.2+上年度同月DIP实际住院统筹基金*0.7

月度DIP实际住院统筹基金总额=∑月度各医疗机构DIP实际住院统筹基金总额

月度医疗机构DIP实际住院统筹基金总额=∑(某病例实际住院总费用-自费费用-按比例自付费用-起付线-大额医保或大病医保金额-公务员补助或医疗救助金额)-∑审核稽核扣减费用

5.月度预算点值计算

月度预算点值=月度预算金额/月度全市医疗机构总分值

6.月度医疗机构预拨金额｡根据医疗机构月度病案､医保结算清单上传及时性､合格率等因素,按优､良､中､差4个等次确定相应90%､85%､80%､75%预拨比例｡

月度医疗机构预拨金额=∑月度医疗机构分值*月度预算点值*预拨比例

以及时率､合格率各占50%计算当月预拨比例｡得分在90~100分的按90%比例预拨,得分在80~89分的按85%比例预拨,得分在70~79分以上的按80%､得分在60~69分的按75%比例预拨,得分在60分以下的以实际预拨比例分值作为预拨比例,但预拨不超过50%｡

预拨比例分值=(当月上传的合格病历/当月上传的全部病历*0.5+当月按时上传的病历/当月上传的全部病历*0.5)*100

第三十一条特殊病例季度单议审核｡定点医疗机构申请特殊病例单议审核按本规程第二十六条规定执行,每月申请病例数原则上不超过当期本院总出院病例的3‰｡定点医疗机构须在每月5日前通过DIP信息系统逐例申报｡经办机构按季度组织专家进行评审确定分值(规则另行制定)｡

第三十二条年度清算｡经办机构结合辅助目录对各医疗机构的异常费用进行识别与合理纠正,汇总年度特殊病例单议审核结果,与医疗机构完成数据核对,确定年度定点医疗机构总分值,根据年度DIP住院统筹基金预算总额,计算出年度全市病种结算点值和各医疗机构医保费用(职工医保､居民医保分别计算)｡

(一)清算范围

每年1月1日-12月31日期间出院结算病例

(二)清算流程

1.清算数据准备(次年1月底前)

(1)定点医疗机构于次年1月10日前完成上年度最后一个月末的DIP病例数据上传工作,经办机构于次年1月15日前数据审核､分组､反馈､复核､复审､确认等工作｡

(2)经办机构于次年1月20日前完成上年度窗口零星报销数据的录入确认,完成上年度最后一个季度特殊病例单议审核并进行年度汇总｡

(3)经办机构于次年1月底前完成DIP信息系统､医保信息系统审核稽核分值扣减情况汇总,按协议规定初步确定各定点医疗机构年度DIP住院合规医保费用和分值数据并完成反馈､复核､复审､确认等工作｡

2.清算结果确定(次年2月上旬)

(1)经办机构于次年2月初完成DIP业务的年度清算申报工作,确定上年度各定点医疗机构加成系数,形成定点医疗机构年度分值清算数据｡

(2)经办机构于次年2月15日前完成上年度定点医疗机构DIP分值汇总,确定年度DIP住院统筹基金总额预算执行指标,计算出全市上年度结算点值,形成各医疗机构清算金额｡

(二)清算管理主要内容

1.年度医疗机构分值计算

年度医疗机构分值=∑正常病例分值+∑辅助分型病例分值+∑费用异常病例分值+∑基层病种病例分值+∑其他病例分值-∑审核稽核扣减分值

2.年度全市医疗机构总分值计算

年度全市医疗机构总分值=∑年度各医疗机构分值

3.年度DIP住院统筹基金总额预算指标确定｡按照本规程第十七条规定执行,职工医保､居民医保分别预算｡

4.年度结算点值计算｡基于年度DIP住院统筹基金预算总额(预留5%调节金后)与年度全市医疗机构总分值计算｡

年度结算点值=(年度全市DIP住院统筹基金预算总额*0.95)/年度全市医疗机构总分值

5.年度医疗机构DIP清算金额计算｡年度DIP清算金额分别按职工医保､居民医保病种分值占比分项计算｡

年度医疗机构DIP清算金额计算=年度职工医保或居民医保病例分值*年度结算点值

第三十三条年终决算｡按照“结余留用､合理超支分担”的激励和风险分担机制,根据年度定点医疗机构DIP病例住院实际统筹基金总额与清算金额的比例关系,确定定点医疗机构年度统筹基金决算支付总额,结算时根据日常审核稽核情况､年度考核结果扣减相应金额,并冲抵月度预拨款总额,实行多退少补(职工医保､居民医保分别计算)｡

(一)决算流程

1.决算数据核对(次年3月上旬)

(1)经办机构完成定点医疗机构年度考核工作和质保金计算,及年度DIP调节金计算｡

(2)经办机构将DIP年度清算数据､审核稽核扣减､年度考核结果､违规处罚等情况反馈给定点医疗机构核对,收集处理反馈意见｡

(3)经办机构完成定点医疗机构月度预拨款总额汇总和年度DIP住院实际统筹基金总额计算｡

2.决算结果确定(次年3月底前)

(1)确定医疗机构年度DIP决算支付总额和结算金额｡

(2)完成年度数据汇总并提交财务部门｡

(3)完成年度结算应付款项的拨付｡

(二)决算管理主要内容

1.年度医疗机构DIP住院实际统筹基金总额计算

年度医疗机构DIP住院实际统筹基金总额=∑(某DIP病例实际住院总费用-自费费用-按比例自付费用-起付线-大额医保或大病医保金额-公务员补助或医疗救助金额)-∑审核稽核扣减费用

2.年度医疗机构DIP决算支付总额确定

(1)当年医疗机构职工医保或居民医保DIP住院实际统筹基金总额在年度DIP清算金额80%(不含80%)以下的,决算支付总额等于年度医疗机构DIP实际住院统筹基金总额｡公式为:

年度医疗机构DIP决算支付总额=年度医疗机构DIP实际住院统筹基金总额

(2)当年医疗机构职工医保或居民医保DIP住院实际住院统筹基金总额在年度DIP清算金额80%~100%之间(含80%和100%)的,决算支付总额等于年度医疗机构DIP清算金额｡公式为:

年度医疗机构DIP决算支付总额=年度医疗机构DIP清算金额

(3)当年医疗机构职工医保或居民医保DIP住院实际统筹基金总额在年度DIP清算金额100%~110%(含110%)之间的,超出部分由年度DIP住院调节金､医疗机构分别承担50%｡公式为:

年度医疗机构DIP决算支付总额=年度医疗机构清算金额+(年度医疗机构DIP实际住院统筹基金总额-年度医疗机构DIP清算金额)*0.5

(4)当年医疗机构职工医保或居民医保DIP住院实际统筹基金总额在年度DIP清算金额110%以上的,超出部分不予支付｡公式为:

年度医疗机构DIP决算支付总额=年度医疗机构DIP清算金额*1.05

3.年终医疗机构DIP结算金额确定｡根据上述计算结果,对定点医疗机构年度职工医保､居民医保费用分别按各险种基金占比计算､拨付和建账管理｡公式为:

年终医保结算金额=年度医疗机构DIP决算支付总额-∑月度医保预拨款-应扣质量保证金

第三十四条因重大政策调整､重大公共卫生事件､自然灾害或医保信息系统停机､故障等特殊原因影响经办机构与医疗机构及时进行DIP结算支付的,由经办机构根据实际情况提出意见,报市医保行政部门审定后,按国家规定向定点医疗机构预拨部分医保基金,年终统一进行清算｡

第七章稽核检查

第三十五条对DIP进行事前､事中､事后全流程监测,依托信息化手段,开展日常稽核,调动线上与线下资源,推动费用审核与稽核检查联动,提高管理效率｡

第三十六条充分利用大数据分析等技术手段,对医疗服务相关行为和费用进行监测分析,重点对病案､医保结算清单质量和日常诊疗行为､付费标准的合理性､参保人住院行为等开展监测｡针对不同的环节､对象､结算方式､就医类型等,逐步建立完善覆盖医保支付全口径､全流程的智能监控规则库,根据政策变化和实际需要调整智能审核规则｡

第三十七条对定点医疗机构开展日常稽核与专项稽核｡日常稽核主要根据数据监测发现的疑点问题进行稽查审核并核实病种申报规范性,重点查处诊断与操作不符､低标住院､诱导住院､分解住院､挂名住院､推诿重患､转嫁费用､服务不足､升级诊断､高编多编及虚假住院等违规行为｡针对多发或重大违规线索,组织医保､医疗､病案等领域专家开展专项稽核｡稽核中发现重大违规违法线索,提请医疗保障行政部门立案查处｡

第三十八条对查实认定的本规程第三十七条中的违规行为,严格按服务协议处理并纳入医保负面清单管理,直接与定点医疗机构当年考核扣减､分值加成及下一医保年度等级系数､信用评级､报销等级调降等挂钩｡情节严重或涉嫌犯罪的,移送相关部门｡

第三十九条畅通投诉举报途径,发挥舆论监督作用,鼓励和支持社会各界参与监督,实现多方监督良性互动｡

第八章考核评价

第四十条制定完善DIP专项考核评价指标体系,纳入定点医疗机构协议考核,协议考核指标包括医疗机构组织管理､制度建设､基线调查､病案质量､清单质量､服务能力､诊疗行为､医疗质量､资源效率､费用控制和患者满意度等内容,对医疗机构进行客观､公正､全面考核评价,考核结果与年终质量保证金挂钩｡

第四十一条考核指标要与定点医疗机构绩效考核相结合,确定各项指标的考核方式､评分主体､评分标准,确保指标评价的客观性及可操作性｡将各定点医疗机构考核结果与各定点医疗机构DIP年度清算､决算､结算挂钩｡

第四十二条开展DIP运行监测,定期对DIP运行成效进行周期性评价,从医疗费用､医疗资源使用效率､医疗行为改变､医疗质量水平和参保患者满意度等不同维度进行综合评价,客观反映DIP运行效果｡

第九章协商谈判与争议处理

第四十三条建立协商谈判机制,组织专家开展病种目录及分值调整､系数确定､病例评审､结算管理､稽核检查､考核评价､争议处理等工作,推动形成共建共治共享医保治理新格局｡

第四十四条建立DIP争议处理机制,及时妥善解决定点医疗机构提出的争议问题,推进DIP工作平稳运行｡

(一)争议处理原则:协商为主､公平公正､客观合理､多方参与､及时处理

(二)争议处理流程:医疗机构申诉→经办机构受理→组织核实→组织专家评判→提出处理意见→执行并反馈→结案归档

(三)争议处理方式

1.通过建立专家团队,包括临床专家､卫健管理人员､医保管理人员､法律专业人员或引入第三方机构等方式进行评判,达成医疗与医保管理的最大共识;

2.建立争议个案常态化讨论制度,组织相关专家进行定期讨论,逐步完善争议处理机制｡

第四十五条经办机构与定点医疗机构在DIP付费中出现的各类争议,按照相关法律法规及医保服务协议解决｡

第十章附则

第四十六条本规程由市医疗保障局负责解释｡相关单位在执行中遇有关问题请及时报告,由市医疗保障中心及时进行明确,对有关内容进行修订完善或行文补充｡

毕节市医疗保险区域点数法和按病种分值付费(DIP)稽核监管规程(试行)

为规范我市DIP审核监管工作,提高监管效率和透明度,按照《医疗保障基金使用监督管理条例》和国家､省医保部门相关文件要求,根据《毕节市医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费管理办法(试行)》(毕节医保办发〔2021〕7号),结合工作实际,制定本规程｡

一､适用范围

我市医疗保障经办机构(以下简称经办机构)与定点医疗机构按DIP结算医疗保险费用(以下简称医保费用)住院病例的审核监管,适用本规程｡

二､稽核监管目的

依据行业规范和医保管理规定,通过对定点医疗机构DIP住院病例诊疗､费用等信息的审核,依法依规对相关问题作出处理,建立完善医保支付智能监控规则库,促进DIP付费工作规范平稳运行,促进医疗服务行为规范､质量提升,保障参保人员合法权益,提高医保基金支付效率｡

三､工作原则

(一)依法依规｡严格依照医保法律法规和政策规定,规范执行定点医疗机构医疗服务协议｡

(二)客观公正｡客观反映病案质量,强化与定点医疗机构沟通交流,公正处理病案异议｡

(三)履责保密｡经办机构审核人员､DIP专家库成员应认真履行审核职责,遵循保密义务｡

(四)合理高效｡有效引导定点医疗机构建立自我管理､自我约束的良性机制,合理高效利用医药卫生资源和使用医保基金｡

四､稽核监管内容

(一)费用监管

1.目录执行情况｡(1)是否严格执行《贵州省基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录》《贵州省基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施目录(暂行)》及医保相关政策规定,将不属于医保支付范围内的项目或费用纳入医保支付范围的情形;(2)是否存在将属于医保支付范围内的项目或费用转为参保人自费的情形;(3)其他违反医保目录执行的情形｡

2.诊疗规范情况｡(1)是否存在无效､过度或降低标准提供检查､治疗､用药等医疗服务的情形;(2)是否存在违反临床诊疗规范的情形;(3)是否存在违反医疗机构手术分级管理制度的情形;(4)其他违反诊疗规范的情形｡

3.收费规范情况｡(1)是否存在违反医疗服务价格标准和收费规范进行收费的情形;(2)是否存在收费项目与实际诊疗项目不一致的情形;(3)是否存在乱收费､多收费､超范围收费的情形;(4)其他违反收费规范的情形｡

4.依法执业情况｡(1)是否存在违规将医疗费用在住院､门诊之间或院间转移､转换的情形;(2)是否存在欺诈､伪造材料或者其他手段套取､骗取医保基金支出的情形;(3)其他违反行业规范和医保规定的情形｡

(二)病案监管

1.病案书写上传情况｡(1)病案书写是否符合行业规范和质量标准(相关标准参照《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规范》《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》执行);(2)病案首页信息是否与原始病案资料一致;(3)医保结算清单与病案数据的上传､上报是否及时､完整､规范｡

2.疾病诊断编码准确性｡(1)使用的疾病诊断编码(参照《医疗保障疾病诊断分类及代码ICD-10医保版》执行)是否真实反映疾病情况､严重程度､急慢性症状等;(2)相关并发症､合并症与后遗症与主要疾病诊断关系界定是否正确;(3)是否存在虚构诊断､升级诊断､降级诊断或高套分值的情形｡

3.手术操作编码准确性｡(1)使用的手术操作编码(参照《医疗保障手术操作分类与编码》ICD-9-CM3医保版执行)是否准确､完整､规范;(2)主要诊断是否与主要手术及操作相对应｡

4.医疗行为质量｡(1)是否存在不符合入院指征收住院､降低标准收住院､轻症入院;(2)是否存在推诿危重病人､分解住院､挂床住院的情形;(3)是否存在违反医疗规范办理转院､转诊的情形;(4)是否存在违反医疗规程提前出院的情形｡

五､稽核监管程序

(一)日常稽核

1.一般审核

(1)智能初审｡经办机构依托医保信息系统和DIP息系统,根据DIP管理相关规定,结合国家､省､市相关文件要求,设定系统规则逻辑｡定点医疗机构按质量要求和规定时间上传参保患者病案等资料,经办机构通过信息系统校验后进行规则初筛,对住院病例的收费及病案进行智能初审,实时将初审结果反馈定点医疗机构｡

(2)人工复核｡定点医疗机构应在收到反馈3个工作日对审核内容进行确认或申诉,未按时反馈的视为认可反馈结果｡对定点医疗机构申诉存在异议的病例,经办机构应在3个工作日内对审核结果进行复核确认,对确定违规项目费用直接进行扣减,对问题病案重新确定对应的病种分值｡审核中存在争议的费用和病案,统一安排在次月进行评审｡

(3)专家评审｡经办机构于次月中旬组织专家对审核中存在的争议费用和病案进行集中评审｡评审结果经专家组成员签名确认后3个工作日内下发至机构进行确认｡对确认违规项目费用直接进行扣减,对问题病案重新确定对应的病种分值｡

(4)异议复议｡定点医疗机构对专家评审结论存在异议的,可在结果下发5个工作日内申请复审并补充相关佐证材料｡经办机构对复审申请进行评估后,于下一次专家评审时同时进行复审,复审与初审专家不得为同一人｡复议结果经专家组成员签名确认后由经办机构及时公示｡原则上每一病例只能申请一次评议复审,以复审结果为最终结果｡

(5)完成审核｡经办机构应于次月底25日前完成上月病例审核工作,于次年第一个月底完成上年度病例审核工作｡

2.单议审核

(1)单议申请｡对住院天数明显高于平均水平､费用偏离度较大､ICU住院天数较长或者运用新医疗技术等特殊病例,符合DIP管理规定单议条件的,由定点医疗机构每月15日前通过DIP信息系统申请通道对上月病例进行逐例申请,逾期不予受理｡申请时,定点医疗机构一并提供佐证材料,不能提供的视为无效申请｡

(2)病例归类｡特病单议以季度为一个评审周期｡每季度第一个月15日前,由经办机构委托的第三方DIP项目组完成上一季度单议病例收集,按主要诊断大类(简称MDC)组进行归类,并梳理汇总相应佐证材料｡

(3)专家评审｡经办机构根据申请病例数量,在有关部门､社会监督员代表监督下,每季度第一个月下旬组织相关临床､医保专家对申请病例诊疗规范､收费项目等进行合规性､合理性审查,定点医疗机构必要时配合提供补充资料｡评审结果经专家组成员签名确认后由经办机构及时公示,按DIP付费方式结算,且不再接受申诉｡

(三)专项稽核

日常审核中发现具有普遍性的可疑风险点,可不定期开展专项审核｡对相关医疗机构特定时间内的病例,按等距方式进行抽样审核,将结论下发至定点医疗机构,定点医疗机构存在异议的病例,可组织相关专家进行评判｡

六､专家抽取

稽核过程中,评审专家在市DIP专家库中随机抽取｡专家在评审本医疗机构病例时实行回避｡评审实行合议与专家组长负责制,每个主要诊断大类组病例评审专家原则上不得少于3人,其中设组长1名｡评审结束后,须填写《毕节市DIP付费病历审核意见书》(见附件3)｡评审过程中定点医疗机构按要求提供真实完整的病历资料,不得以任何理由拒绝,无法提供病历资料的,经办机构拒付相关费用｡评审资料由经办机构按有关规定规范管理｡

七､违规处理

(一)日常稽核处理

1.一般审核｡审核确定的不合理费用予以剔除,医保基金不予支付;已预付的,年终决算时予以扣除｡审核确认为低标住院､诱导住院､分解住院､挂名住院､转嫁费用､服务不足､虚假住院等的病例,当次住院费用不予结算｡对确认的“诊断升级”和“高套分值”的病例,按审核结论重新确定对应的病种分值,加扣高套分值多支付的医保费用｡

2.单议审核｡特殊病例审议剔除不合理费用重新纳入病种分值结算｡

(二)专项稽核处理｡对确认的不合理费用,根据总数延伸稽核,医保基金不予支付;已预付的予以年终决算时予以扣减｡对确认的“诊断升级”和“高套分值”的病例,按审核结论延伸稽核,重新确定对应的病种分值,加扣高套分值多支付的医保费用｡

(三)负面清单管理｡对审核确认定点医疗机构存在低标住院､诱导住院､分解住院､挂名住院､推诿重患､转嫁费用､服务不足､诊断升级､高套多编及虚假住院等违规行为的,按相关规定纳入医保负面清单管理,直接与当年考核扣减､加成调减及下一年度等级系数､报销等级调降等挂钩,纳入医保重点监管｡

(四)移送处理｡稽核过程中发现乙方违反《毕节市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》和本协议的需移送处理的行为,根据协议及监管要求移送处理｡涉及违反临床诊疗规范､医疗质量管理规定及手术分级管理制度､病历书写规范､病历管理制度等行为的,移交卫健部门处理;涉及违法违规行为的移交医保行政管理部门处理;违法行为涉嫌犯罪的移送司法机关;涉嫌违纪或职务违法､职务犯罪的问题线索移送纪检监察部门处理｡

附件:1.毕节市按病种分值付费(DIP)—般审核流程

2.毕节市按病种分值付费(DIP)审核监管指标

3.毕节市DIP付费病历审核意见书

附件1毕节按病种分值付费(DIP)一般审核流程

附件2毕节市按病种分值付费(DIP)审核监管指标

一､审核指标

二､重点监管指标

附件3毕节市DIP付费病历审核意见书

毕节市医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)考核办法(试行)

为确保我市DIP付费改革的正常推进和持续运转,促进医疗资源高效利用,提升医保基金使用效率,保障参保人员待遇水平和合法权益,推进医保医疗协同高质量发展,根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)､国家DIP技术规范与DIP病种目录库有关规定和《毕节市医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费管理办法(试行)》(毕市医保发〔2021〕7号)要求,结合我市实际,制定本办法｡

一､考核主体和对象

(一)考核主体:由市､县(市､区)医保局负责监督指导､经办机构具体实施｡

(二)考核对象:我市纳入DIP结算的定点医疗机构｡

二､基本原则

(一)坚持结果导向,有效引导｡充分发挥DIP考核评价的“指挥棒”作用,实行正向激励､反向约束,确保效能管理导向正确､路径明晰,引导定点医疗机构强化内部精细化管理,加强成本控制､规范服务行为､高效利用资源､提升服务能力､提高服务质量,最大限度提高医保基金使用效率,促进高质量发展｡

(二)坚持科学考核,客观公正｡针对定点医疗机构管理服务水平,合理制定病案及医保结算清单质量､医疗服务能力､医疗行为､服务质量､资源效率､费用控制等考核指标,建立科学高效的绩效评价体系,规范考核标准､方式和程序,保证评价过程和结果公开透明｡

(三)坚持动态调整,综合评价｡加强医保医疗之间的沟通协调,建立考核指标和考核标准动态调整机制,强化评价结果的科学应用,推动建立以病种为基本单元､以结果为导向的医疗服务付费体系,促进区域医疗服务体系健全､资源优化配置､服务能力提升｡

三､考核指标体系

DIP考核指标主要包括组织管理和制度建设､结算清单质量､医疗服务能力､医疗行为､医疗质量､资源效率､费用控制和患者满意度等｡

(一)组织管理和制度建设:通过对病案管理､临床路径管理､成本核算管理､绩效考核制度建设等配套制度建立､执行情况进行评价,考核定点医疗机构是否重视并积极参与DIP付费改革,并制定措施保障DIP付费工作的顺利开展和有效运行｡

(二)病案及医保结算清单质量:病案质量决定医保结算清单质量,医保结算清单质量直接影响DIP分组和付费标准测算的准确性,也能反映定点医疗机构诊疗规范情况,通过对病案和医保结算清算填写的规范性､完整性､一致性､逻辑性,主要诊断选择准确率,上传及时率和校验通过率等进行评价,考核定点医疗机构诊疗规范性及数据质控水平｡

(三)医疗服务能力:通过对收治病例覆盖DIP病种组数､病例组合指数值(CMI值)､重症患者占比､转诊患者比例等进行评价,考核定点医疗机构的服务能力,也可作为定点医疗机构之间DIP运行比较的重要指标｡

(四)医疗行为:通过对低住院天数患者占比､住院人次人头比､7天内返住院率､住院费用中的门诊费用占比､院前或院中门诊自费费用及外购药品(耗材)情况,以及定点医疗机构按医疗原则收治病人､因病施治､规范住院收费行为等进行评价,考核定点医疗机构可能存在的选择轻症､推诿重症及转嫁费用等情况｡

(五)医疗质量:通过对患者入出院诊断符合率､15天返住院率､平均住院日､低风险组死亡率等进行评价,考核定点医疗机构可能存在的升级诊断､服务不足和效率不高等现象｡

(六)资源使用效率:通过对住院时间消耗指数､资源消耗指数等指标进行评价,考核定点医疗机构是否高效利用资源,及医疗机构之间资源消耗差异等情况｡

(七)费用控制:通过对住院药品(医用耗材)占比､次均住院费用水平､实际补偿比例和自费项目费用比例等进行评价,考核定点医疗机构是否主动控制医疗成本､优化费用结构,是否减少不合理的用药和检查,医药费用不合理增长是否得到遏制,有效保障参保人员合法权益和待遇水平｡

(八)患者满意度:通过调查患者对医疗行为和医疗质量满意度进行评价,考核定点医疗机构是否存在医疗行为改变､服务质量下降等情况｡

四､考核方式

考核以客观资料查阅､实地了解､患者随访为主,把日常监测与年度考核有机结合｡

(一)日常监测｡由各级经办机构通过信息系统监测､不定期督查､信访举报､患者随访等形式开展,并结合审核稽核收集相关情况,重点关注高编多编､虚假住院､低标入院､分解住院､推诿病患､转嫁费用等情况,监测结果每月汇总一次,向医疗机构反馈后公布｡日常监测结果与费用结算挂钩｡审核稽核认定的违规行为严格按医保服务协议及相关规定处理｡

(二)年度考核｡由各级经办机构在每年年初根据考核指标(见附件),对定点医疗机构上一年度开展DIP结算的效果进行全面考核,通过DIP信息系统统计､医院自评上报和现场核实了解相结合的形式开展,并结合日常监测结果综合确定｡考核工作于次年1月开展并完成汇总,向医疗机构反馈后公布｡考核结果与质量保证金拨付挂钩｡

五､考核兑现

(一)质量保证金扣减｡将各医疗机构DIP决算总额的5%作为质量保证金｡年度考核满分为150分｡年度考核评分130分(含)以上的,不扣减质量保证金;105(含)-130分的,扣减25%的质量保证金;90(含)-105分的,扣减50%的质量保证金;低于90分的,扣减全部质量保证金｡

(二)医保负面清单管理｡定点医疗机构在审核稽核中被认定有严重违规行为的,严格按医保服务协议及相关规定处理｡被纳入医保负面清单管理的,取消年度考核资格,当年质量保证金全部扣减,年度分值加成不予计算｡医保负面清单管理办法另行制定｡

六､病例审核监管

建立DIP付费运行分组入组标准监管规则库,建立涵盖医保管理类规则库､病案首页规则库､临床诊断规则库､药品规则库､诊疗项目规则库的基础数据库,利用疾病审核与编码审核两大审核体系,以智能审核系统为抓手,实行月结前审核管理,采取系统审核､人工复核､实地核查的立体式审核监管模式,建立人工初审､复审､终审的三级审核制度,实现多维度､立体式的全病种审核监管,确保DIP付费良性运行｡

附件:毕节市定点医疗机构DIP付费考核评价指标