关于印发《贵港市紧密型县域医共体医保总额付费改革实施方案(试行)》的通知

贵医保发〔2022〕26号

各县(市､区)医保局､财政局､人力资源社会保障局､卫生健康局,市医保中心:

现将《贵港市紧密型县域共体医保总额付费改革实施方案(试行)》印发给你们,请结合实际,认真遵照执行｡

附件:贵港市紧密型县域医共体医保总额付费改革实施方案(试行)

贵港市医疗保障局

贵港市财政局

贵港市人力资源和社会保障局

贵港市卫生健康委员会

2022年12月29日

附件:贵港市紧密型县域医共体医保总额付费改革实施方案(试行)

为进一步推进医保支付方式改革,完善紧密型县域医疗卫生共同体(以下简称医共体)医保支付机制,促进分级诊疗和基层医疗机构的协调发展,根据《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务的通知》(桂政办发〔2022〕53号)､《广西壮族自治区人民政府办公厅关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施意见》(桂政办发〔2022〕79号)､《自治区疾病诊断相关分组付费改革工作组办公室关于印发广西DRG付费方式改革三年行动计划实施方案的通知》(医保发〔2022〕8号)､《自治区医保局关于开展紧密型县域医共体付费改革试点的通知》和《贵港市人民政府办公室关于印发贵港市进一步加强医疗联合体建设工作若干措施的通知》(政办发〔2019〕31号)等文件精神,结合贵港市实际,制定本方案｡

一､指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻党的二十大精神,坚持“以人民为中心”理念,深入推进医保支付方式改革,实施多元复合式医保支付方式,健全医保支付制度和利益调控机制,发挥医保支付在规范医疗服务行为､调节资源配置中的经济杠杆作用,促进医共体供给侧结构性改革和医保支付方式改革协同推进,推动医防融合,实现医疗服务从以治疗为中心向以健康为中心转变,充分发挥基层医疗机构“健康和基金”的双守门人作用,确保医保基金安全､可持续发展｡

二､基本原则

保障基本｡坚持以收定支､收支平衡､略有结余的原则,在市级统筹和基金总额预算管理的基础上,着力保障参保人员基本医疗需求,推进医共体医保基金总额付费,加强监督考核,结余留用,合理超支分担,促进区域内医疗卫生资源合理利用｡

健全机制｡发挥医保支付的引导作用,健全医保对医疗服务行为的激励约束机制以及对医疗费用不合理增长的调控机制,促进共体管理创新｡

优化结构｡促进医疗资源下沉,助推分级诊疗实施,不断优化(区)域内医保基金支出结构,提高医保基金使用效率｡

三､工作目标

将医共体建设作为推进医疗､医保､医药等联动改革的综合平台,发挥部门合力,多措并举,实现政策叠加效应｡通过建立健全上下贯通的考核和激励机制,发挥医保基金杠杆作用,促使县(区)域内医疗资源得到有效整合,基层医疗卫生服务能力得到有效提升,政策宣传､健康教育､慢性病管理等健康促进工作有效运行,引导分级诊疗落到实处,实现常见病､多发病在县(区)域内就诊,医疗费用合理可控,群众就医负担进一步减轻,不断提高参保群众医疗保障获得感､幸福感和安全感｡

四､实施范围

实现人事､财务､资产､业务､药品､绩效考核等管理制度“六统一”的医共体实施医保总额付费管理｡医保总额付费是指在市级统筹基础上,将县(区)域内城乡居民医保参保人员年度内发生的应由基本医疗保险基金支付的医疗费用实行打包付费,包括在县(区)域内外发生的门诊[包括门(急)诊､门诊特殊慢性病､处方外延药店购药等,下同]和住院(包括急诊留观､家庭病床等,下同)医疗费用､集中带量采购药品耗材结余留用资金以及家庭医生签约服务费等｡

县(区)域内有多个医共体的,原则上以医共体所覆盖的乡镇(街道)为单元进行医保总额付费｡鼓励支持医保定点社会办非营利性医疗机构参与医共体建设,对参与医共体建设的医保定点社会办非营利性医疗机构,实行与公立医疗机构相同的付费管理｡

五､实施内容

(一)总额预算管理

坚持市级统筹和医保基金总额预算管理,以县(区)域城乡居民基本医疗保险基金收支结余及其在全市城乡居民基本医疗保险基金支出中的占比等情况为基础,扣减大病保险资金､市级统筹风险调节金等费用支出后,综合考虑医疗服务量和医疗费用支出变化等情况,合理分配医共体医保总额付费预算,其中门诊医保预算额度逐年提高｡

医共体医保总额预算=县(区)域内外门诊和住院医保基金预算+家庭医生签约服务费+其他医保支出如集中带量采购药品耗材医保资金预算等｡

(二)激励约束机制

健全医保基金“结余留用､合理超支分担”的激励约束机制,发挥医共体对县(区)域内外诊疗结构和医疗费用结构的调节作用,引导分级诊疗｡根据医共体年度考核和医疗费用年度清算实际情况,确定结余留用资金或合理分担的费用｡结余留用资金原则上不得超过医共体内应支付医保费用的20%,具体考核方案由医保部门另行制定｡

预算年度内,因医共体成员单位服务范围发生重大变化或暴发性疾病等因素,导致超出医保基金预算总额的,由医共体牵头医疗机构提出申请,经辖区医保部门初审后,提交市级医保部门审议予以合理分担｡

医共体牵头医疗机构负责制定医保资金结余分配方案,并向辖区医保经办机构报备｡年度清算后共体内结余留用的医保资金纳入医疗服务性收入,按照国家和自治区“两个允许”等相关政策执行用于人员奖励等｡

(三)考核管理

建立医共体以结果为导向的绩效考核机制,将医疗服务能力水平､医疗费用增长控制情况､个人费用负担水平､慢性病健康管理与健康促进､改革协同推进等作为考核内容,科学合理设置信息系统一体化管理､年住院率､医疗总费用增长率､县(区)域参保人员年均个人负担情况､高血压､糖尿病等慢性病住院率､落实集中带量采购中选产品采购和使用情况､基层医保基金分配占比等考核指标｡同时,对考核指标实行动态调整,由医保部门结合县(区)域就诊情况适时调整｡考核结果作为当年总额付费年度清算以及结余留用资金返还比例的主要依据｡

(四)基金拨付管理

1.年初预付｡医保经办机构于每年1月给医共体预付2个月上年度医保基金月均支付费用,以减轻定点医疗机构资金垫付压力,预付费用在次年1月重新核定,差额补退｡

2.月度结算｡医共体内门诊和住院医保费用按月结算统一拨付给医共体牵头单位,其中门诊费用据实结算;住院费用按照DRG付费有关结算管理规定执行｡

3.年度清算｡医保经办机构根据医共体年度考核结果进行清算｡

医共体内基金总额=医共体总额预算—县(区)域外定点医药机构产生的医保应支付费用—县(区)域内非医共体成员单位产生的医保应支付费用｡

医共体内应支付医保费用=门诊医保支付费用+住院医保支付费用+医共体内签约家庭医生服务费+医共体内其他应支付医保费用—其他应从医保基金扣除的费用｡其他应支付医保费用包括集中带量采购药品耗材结余留用资金等费用;其他应从医保基金扣除的费用包括年度协议考核应扣除的质量保证金和集采药品耗材结余留用考核应扣减资金等费用｡其中,住院医保支付费用=DRG医保结算清算费用+非DRG医保结算费用｡

医共体内清算应结余留用资金=(医共体内基金总额—医共体内应支付医保费用)×结余留用返回比例｡结余留用返还比例依据医共体付费年度考核方案执行｡医共体内应支付医保费用大于医共体内基金总额的,超出部分年终清算时不予支付｡

为了保证医疗服务质量同时不增加群众个人负担,县(区)域参保人员在医共体内就医产生的年度医疗总费用中自费项目费用占比原则上不得超过10%,超出的部分费用纳入“其他应从医保基金扣除的费用”进行清算｡医共体内所有参保人员就医费用原则上要经医保信息平台进行结算,未经医保信息平台结算的费用视同自费项目进行处理｡

原则上医共体牵头单位在医保资金到位后10个工作日内及时拨付医保基金给各成员单位,具体的医保资金分配方案由医共体牵头单位协商各成员单位制定,并向辖区医保经办机构报备｡

(五)双向转诊制度

参保人在医共体内上下转诊住院,视同一次住院,参保人只支付一次起付标准费用,即上转病人只需支付住院起付线差额部分费用,下转病人不再支付同一诊断疾病住院起付线费用｡医共体内下级医疗机构的住院病人,因下级医疗机构尚未实际开展相关检查､化验､治疗项目而到上级医疗机构检查､化验､治疗的,应按下级医疗机构的收费标准收费,并将相关医疗费用计入本次住院医疗费用,执行下级医疗机构的医疗费用报销比例｡

(六)信息技术支持

医共体各成员单位在信息互联互通的基础上,推进信息系统一体化建设,实现医共体内各成员单位的就诊信息､病案信息､医保结算清单､家庭医生签约服务､医保付费结算､医共体指标监测､医保基金监管等信息的动态管理､实时更新数据,为医共体健康发展､医保付费结算管理､互联网+､大数据分析､医保基金安全监管等奠定技术基础｡通过信息系统一体化建设,实现对各成员单位的科室化标准化管理､双向转诊医保结算､家庭医生签约服务费线上结算等智能化服务,推进分级诊疗｡

(七)监督管理

医保经办机构要充分运用大数据技术､智能监控系统加强对医共体医疗服务行为的监督管理,针对可能出现的医疗服务不足､服务质量下降､推诿病人､转移医疗费用､分解住院等损害参保人员利益的行为进行严格监管,并纳入医保服务协议内容,强化医保服务协议管理｡

卫生健康部门要加强对医疗机构临床路径监督管理工作,规范临床诊疗行为,提高医疗质量,保障医疗安全,推动医保支付方式改革｡适时开展医疗服务质量与绩效评价等工作,促进医疗机构自身服务能力水平和医疗质量的提升,切实维护人民群众健康权益｡

医共体牵头医疗机构代表所有医共体成员单位与医保经办机构签订一个医保定点服务协议,增进医共体内部联系,形成一个利益共同体,引导医共体健康发展｡同时,医共体牵头医疗机构要认真履行和落实对成员单位“统一医保基金管理”责任,制定完善内部管理机制以及医保基金安全内控约束制度,定期开展医保基金内控检查;严格执行一张发票制管理,严禁在患者住院期间开具其它结算票据以及分解住院,不得在住院期间引导患者门诊治疗或院外购药等｡医共体内成员单位因医保违规行为受到处理的,牵头医疗机构承担主要责任｡

六､实施步骤

结合本地实际,采取先行试点和分批实施相结合方式推进我市医共体付费改革｡前期由覃塘区紧密型医共体先期试点,待形成可复制推广经验且其他医共体付费改革条件成熟后,由该医共体提出申请,经医保部门商其他部门审议后参照执行｡

七､保障措施

(一)落实主体责任｡

医保部门要高度重视医共体总额付费改革工作,公平公正做好各医共体付费改革总额预算｡充分利用大数据技术进行重点分析监测,加强对医共体的医保基金监管,确保医保基金安全｡完善医共体总额付费考核管理办法,根据考核结果及时拨付医保资金,并做好相关医保协议管理工作｡

卫生健康部门要牵头做好医共体建设的推进工作,“六统一”的认定需要相关职能部门确认｡同时加快推进分级诊疗制度建设,提升基层医疗卫生服务能力水平,做好家庭医生签约服务工作,促进优质医疗卫生资源下沉,将县(区)域内常见病､慢性病患者引导到基层就诊;规范医疗服务行为,提升医疗机构临床路径治疗符合率;引导督促医共体完善内部绩效考核和薪酬分配机制,使外部基金打包转化为医共体内部利益趋同,促进医共体内部完善内控约束､绩效管理制度,形成相互监督､和谐共存的利益医共体｡

财政部门要加强医保基金管理,按照有关规定做好医保基金的审核拨付;做好医共体建设资金分配工作,支持医共体一体化信息系统建设｡

人社部门要持续推进公立医院薪酬制度改革,统筹平衡县级公立医院和基层医疗卫生机构工作人员绩效工资水平,鼓励和支持基层留住人才｡

医共体牵头医疗机构要完善内部绩效管理考核和薪酬分配制度,形成一个良性循环的利益共同体;实现医共体信息系统一体化建设,与其他成员单位有效形成科室化､信息化管理建设,推进双向转诊的分级诊疗制度落地;配合医保经办机构及时做好月度拨付和年度清算线上拨付的系统改造;主动做好健康宣教､慢性病管理等健康促进工作,实现县(区)域内参保人员不得病､少得病､晚得病｡

(二)加强宣传指导｡坚持正确的舆论导向,不断加强医共体医保政策宣传引导和医保业务培训,确保医共体县(区)域内参保人员知晓医保政策,医务人员熟悉各项医保业务流程｡积极营造改革气氛,充分调动基层医护人员､村医参与医共体改革的积极性､主动性,形成工作合力,确保改革顺利推进｡

(三)及时总结推广经验｡充分发挥新闻媒体作用,以群众需求为出发点做好政策解读,以群众获得感为切入点及时宣传建设成效｡及时总结推广医共体改革经验,发挥典型示范作用,提升医共体建设整体成效｡