(阿地医保规[2023]2号)关于印发阿克苏地区紧密型县域医疗卫生共同体基本医疗保险总额付费实施办法试行的通知
关于印发《阿克苏地区紧密型县域医疗卫生共同体基本医疗保险总额付费实施办法(试行)》的通知
阿地医保规〔2023〕2号
各县(市)医疗保障局:
根据自治区医疗保障局､自治区财政厅､自治区卫生健康委员会《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体实行基本医疗保险总额付费管理的通知》(新医保〔2021〕119号)文件精神,地区医疗保障局会同地区财政局､地区卫生健康委员会制定了《阿克苏地区紧密型县域医疗卫生共同体基本医疗保险总额付费实施办法(试行)》｡现印发给你们,请遵照执行｡
阿克苏地区医疗保障局
阿克苏地区财政局
阿克苏地区卫生健康委员会
2023年5月4日
阿克苏地区紧密型县域医疗卫生共同体基本医疗保险总额付费实施办法(试行)
为扎实推进地区医药卫生体制改革,充分发挥医保对医疗的杠杆撬动作用,提升医疗保险基金共济能力,激发医疗机构规范行为､控制成本､合理收治患者的内生动力,更好保障参保人员权益｡根据自治区医疗保障局､自治区财政厅､自治区卫生健康委员会《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体实行基本医疗保险总额付费管理的通知》(新医保〔2021〕119号)文件精神,结合阿克苏地区深化医药卫生体制改革领导小组文件《阿克苏地区推动紧密型县域医共体高质量发展考核评价实施方案》(阿地医改发〔2021〕2号),制定本办法｡
一､实施范围
本办法适用于阿克苏地区紧密型县域医疗卫生共同体(以下简称医共体)｡
二､基本原则
(一)坚持三医联动,统筹推进｡充分发挥医保对医疗的杠杆撬动作用,改革医共体利益生成机制,增强医共体内生动力,以保基本､强基层､建机制和公平可及､群众受益为立足点,统筹推进医保､医疗､医药改革｡
(二)坚持保障基本,安全可控｡按照“以收定支､收支平衡､略有结余”和“总额付费､结余留用､合理超支分担”的原则,推进医共体建设发展,更好发挥区域医疗服务体系整体效益,促进医共体成员单位从规模扩张向内涵式发展转变｡
(三)坚持科学管理,多方共赢｡以医保总额付费为纽带,以“有效控费”和“提升基层医疗服务能力”为重点,引导医共体努力控制医疗费用不合理增长,促进优质医疗资源下沉,提升基层医疗机构诊疗服务能力,维护“医､保､患”三方合法权益,实现多方共赢的目标｡
(四)坚持积极稳妥,协同高效｡以医保总额付费管理改革为牵引,协同推进医保支付､药品招采､分级诊疗等重点改革,实现改革叠加效应｡医保支付方式改革既要积极探索,又要立足实际稳步推进,防止不切实际一哄而起,有效防范化解风险｡
三､实施内容
每年年初,县(市)医疗保障部门对辖区内城镇职工和城乡居民基本医疗保险基金年内发生的医保基金支出,事先核定总额预算额度,打包给各医共体,由医共体统筹使用｡医疗保障经办机构按月核拨基金,年终清算｡
(一)合理编制总额预算
职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险基金年度总额预算按照“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则,综合考虑近三年医保基金支出情况､医保待遇政策调整､物价水平､参保人员医疗消费行为等因素分别编制,单独核算｡县(市)医疗保障部门预留医保基金风险金后,将医共体成员单位年度预算总额打包支付给医共体｡医共体要根据预算总额和医共体内各医疗卫生机构上一年度医疗费用实际补偿情况,制定医共体内部预算｡
(二)明确医保基金总额付费范围
要围绕建立医共体的初衷和目标,按照权责相当､利责相适的原则,合理确定医保基金总额付费范围｡
1.实施区域点数法总额预算和按病种分值(DIP)付费的医疗机构应以地区为一个整体预算单位,不再细分住院预算额度｡
2.未实施区域点数法总额预算和按病种分值(DIP)付费的医疗机构住院､门诊医保基金的预算分配额度,可综合考虑医共体整体的住院､门诊医保基金的历史支出权重､人次人头比､门诊均次费用､特慢病和“两病”用药保障政策等因素,以协商方式合理确定(职工门诊统筹､门诊日间手术费用暂不纳入)｡
(三)总额付费方式
1.建立医保周转金制度｡为缓解医共体垫支压力,可按照年度总额预算的一定比例建立医保周转金,于年初提前拨付医共体用于资金周转｡原则上,周转金额度不得高于年度预算总额的月均额度｡年度总额预算扣除周转金后的剩余部分,应按月核拨｡
2.建立质量保证金制度｡医保经办机构每月向医共体拨付医保基金时,预留5%的质量保证金,与年度医疗服务质量考核挂钩,确保医共体医疗服务水平和质量不降低｡质量保证金根据年度考核情况,返还至各医共体｡
3.建立“总额付费､结余留用､合理超支分担”的责任共担机制｡
(1)年终结算后,医共体统筹基金实际发生金额小于等于医保总额付费金额85%的,年终清算额度按照实际发生金额进行清算拨付;医共体统筹基金实际发生金额大于医保总额付费金额85%的,且小于等于医保总额付费金额的,年终清算后医保总额付费基金结余部分为医共体结余留用资金｡
(2)医共体在保证服务质量和医疗质量不变的前提下,建立主动控费机制,结余资金纳入医共体业务收入,主要用于提高医务人员绩效待遇｡医共体原则上按总医院､乡(镇)卫生院6:4的比例标准,经牵头医院考核后拨付到医共体内各医疗卫生机构,由医共体自主统筹使用｡
(3)年度结算后,医共体统筹基金实际发生金额高于医保总额付费金额的,超出总额付费金额的部分,按照超出总额付费金额5%(含)以内的部分,超出部分由基本医疗保险统筹基金全额补偿;超出总额付费金额6%-10%(含)以内的,超出部分由基本医疗保险统筹基金按50%补偿,定点医疗机构承担50%;超出总额付费金额10%以上的部分,由定点医疗机构自行承担｡
(四)建立总额预算调整机制
进行医保基金年度决算和清算时,对于却因政策调整､医疗机构有效服务量增加､定点医疗机构经营规模变化､服务人群(转外地)变化､突发重大公共卫生事件等客观因素导致基金支出发生重大变动的,结合年度统筹基金实际收入情况,在年度统筹基金实际可供支付范围内,医保基金总额预算应给予合理调整｡
四､考核监督
(一)考核主体
考核工作由各县(市)医疗保障部门负责实施｡医保部门日常协议管理及医保稽核发现的问题记入年度考核｡
(二)考核方式
医共体年度绩效考核与日常的协议管理､医保稽核和年度集中考核相结合｡年度集中考核一年一次,原则上在次年1月进行｡
医共体总医院应认真对照考核内容和标准开展自评,向同级医疗保障部门提交年度考核自评情况,作为具备开展年度集中考核基础条件｡
年度集中考核工作完成后,考核结果由县(市)医疗保障部门公布执行并报地区医疗保障部门备案｡
(三)考核内容
年度考核主要围绕医共体执行医保服务协议､为参保人员提供定点医疗服务情况进行,具体包括基本医疗保险基础管理､就医管理､结算管理､信息管理､协议方签订､明确考核评分标准(见附件)｡
(四)考核结果
考核结果分为优秀､合格､不合格三个等次｡年度考核总评得分在90分以上(含90分)的医共体总医院等次确定为优秀｡年度考核总评得分在90分以下,75分以上(含75分)的医共体总医院等次确定为合格｡年度考核总评得分在75分以下的医共体总医院,等次确定为不合格｡
(五)考核运用
以核定各医共体总医院年度预留的5%质量保证金与考核结果挂钩｡
1.考核结果为优秀等次｡全额支付质量保证金｡
2.考核结果为合格等次｡低于90分,每低0.5分扣减年度质量保证金1.5%｡
3.考核结果为不合格等次｡全额扣减年度质量保证金,总额付费管理有结余留用的资金,不给予结余留用,并责令限期整改｡
4.其他扣减规定｡对日常稽核､专项稽核､智能监控发现的问题有扣款金额的不予支付｡
四､协同推进其他重点改革
在全面推行医保总额付费管理的同时,各医共体要积极推进其他重点综合改革,推动实现医保､医疗高质量协同发展｡
(一)积极推进药品采购制度改革｡以医保支付为基础,建立医共体内统一采购账户､统一用药目录､统一采购配送､统一采购价格､统一支付货款的采购模式｡加强医共体内各医疗机构药品､医用耗材采购和使用监督,扩大集中带量采购规模和品种,努力挤压药品和医用耗材虚高水分,减轻群众用药负担｡探索推进集中带量采购药品和医用耗材货款由医保与药企直接结算｡
(二)支持促进分级诊疗｡对医共体内实现基层首诊､双向转诊的住院患者不再重复计算和收取住院起付费用,下一级医院转向上一级医院住院治疗的,仅交纳两级医院起付标准差额部分｡上一级医院转向下一级医院继续康复住院治疗的,不再交纳下级医院住院起付标准费用｡医共体应当加强医共体内检查检验的质量控制,提升检验､检查结果同质化水平,实现检查､检验结果互认共享,杜绝重复检查｡
(三)加强“两病”用药保障管理｡优化“两病”鉴定流程,对定点医疗机构确诊的“两病”参保患者相关信息及时导入医保信息系统,纳入“两病”门诊用药保障范围｡县乡村三级医疗机构充实基层“两病”药箱,足额配备治疗“两病”药品｡充分发挥村(社区)医“健康守门员”作用,将家庭医生签约服务与“两病”用药保障有机结合,在加强政策宣传的同时,由村(社区)医负责辖区内“两病”患者用药保障工作｡
五､保障措施
(一)加强组织领导｡各县(市)要切实加强对医共体医保支付方式改革工作的组织领导,统一思想､提高认识,明确任务分工,细化工作举措,强化工作督导,做好部门协调,切实为医疗机构和参保人员做好服务,完善经办流程和协议范本,确保医共体医保支付方式改革工作在国家政策框架范围内依法有序推进,遇重大问题要及时报告｡
(二)强化工作责任｡医疗保障部门牵头组织实施医共体医保总额付费改革,组织开展日常监督和绩效考核｡卫生健康部门指导医共体完善内部管理,加强基层医疗服务能力建设,改革完善分级诊疗相关举措｡财政部门协同医疗保障部门完善绩效考核机制和基金拨付制度,及时拨付医保基金｡医共体牵头医院负责完善内部管理制度及医保总额付费配套管理措施,合理引导分级诊疗｡
(三)实施综合监管｡以基金使用为重点,各级医疗保障､财政､卫生健康等部门加强对医共体综合监管,要动态监测医共体医疗费用､转外就医､基金运行等情况,坚决防止“一包了之”,监督重心要从事后稽核转为事前提醒,严肃查处医共体为了节约总额预算指标而无故推诿病人､降低医疗服务标准､分解住院等违法违规行为｡
(四)强化绩效管理｡建立医共体医保总额付费管理改革绩效考核机制,合理设定绩效目标,突出参保､基金支出增长､住院次均费用､就诊率､报付比､药品集中招采､“两病”用药保障､患者满意度等关键指标,不断强化工作实绩考核,做好年终医疗费用清算,跟踪目标管理,有效推动医共体医保总额付费工作做实做细,确保改革取得实效｡
(五)加强宣传引导｡坚持正确的舆论导向,不断加强医共体医保政策宣传引导和医保业务培训,确保医共体区域内参保人知晓医保政策､医务人员熟知各项医保业务流程｡积极营造改革氛围,充分调动各方特别是基层医护人员､村医参与医共体改革的积极性､主动性和创造性,形成工作合力,确保改革顺利推进｡
六､本办法由地区医疗保障局负责解释｡
七､本办法自印发之日起执行｡