关于印发《连云港市按病种分值付费(DIP)考核管理办法(试行)》的通知

连医保〔2021〕108号

各县(区)医疗保障局､市医疗保险基金管理中心,各定点医疗机构:

现将《连云港市按病种分值付费(DIP)考核管理办法(试行)》印发给你们,请认真贯彻执行｡

连云港市医疗保障局

2021年12月22日

连云港市按病种分值付费(DIP)考核管理办法(试行)

第一条为提高基本医保基金使用效率,规范医疗服务行为,保障参保人员合法权益,推进支付方式改革可持续良性运行,根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费(DIP)医疗保障经办管理规程(试行)的通知》(医保办发〔2021〕27号)､《连云港市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)实施办法(试行)》(连医保发〔2021〕107号)等有关规定,制定本办法｡

第二条本办法适用于我市开展按病种分值付费(DIP)的定点医疗机构(以下简称医疗机构)｡

第三条考核年度为每年1月1日至12月31日｡

第四条医疗保障行政部门负责DIP付费考核管理的运行监督｡医保经办机构按照规定负责区域内医疗机构的考核管理｡对于相关考核指标涉及区域同级别比较的,因本区域医疗机构少不具备代表性时,应采用我市县区范围同级别医疗机构平均指标｡

第五条医疗机构的考核管理内容包括:组织管理和制度建设､结算清单质量､医疗服务能力和效率､医疗行为､费用控制｡

(一)组织管理和制度建设:医疗机构是否建立相应的管理制度并配备相关专业人员,是否将DIP支付方式与医院管理和绩效考核挂钩,主要包括临床路径管理､成本核算管理､绩效考核制度等配套措施;

(二)结算清单质量:医疗机构上传的医保结算清算是否及时､完整､规范､准确,包括信息上报及时性､完整性和病案数据入组率､病案准确性;

(三)医疗服务能力和效率:医疗机构是否通过把握入院标准､提高手术(重症)/诊断病例数比,降低时间､费用消耗指数,提高医疗服务能力和效率;

(四)医疗行为:通过人次人头比变化情况考核医疗机构是否存在分解住院､低标入院等情况;

(五)费用控制:医疗机构是否主动优化费用结构,减少不合理用药和检查,使医药费用的快速上涨得到遏制,符合经济水平､医院定位及技术的发展趋势,有效保障参保人员权益｡

第六条DIP考核管理以日常管理为基础,结合数据分析､现场检查及各级相关部门开展的专项检查,实行动态考核｡

第七条医保经办机构按月对各试点医疗机构的住院病案､医保基金结算清单进行审核,审核内容包括但不限于清单填写的完整性､主要诊断选择的正确性和诊疗行为的规范性等｡试点初期,审核比例不低于5%｡

第八条医保经办机构通过DIP信息管理系统,对试点医疗机构医保结算清单质量､医疗服务能力和效率､医疗行为､费用控制等数据进行分析,对异常数据进行处理｡

第九条医保经办机构可根据工作需要,对日常检查中发现的异常问题进行检查核实｡

第十条DIP考核管理按年考核,医保经办机构每年年初公布考核指标中相关的上年度指标值,按月向医疗机构发布相关指标进展情况｡次年1月底前,根据《连云港市按病种分值付费考核管理评分标准》(见附件),结合日常管理､费用审核､智能监控､结算管理､专项稽查等情况,对医疗机构实施考核,并对考核结果进行公示并报送医疗保障行政部门｡

市医疗保障行政部门可根据工作实际,适时对《连云港市按病种分值付费考核管理评分标准》进行调整｡

第十一条医疗机构对考核结果有异议的,可在公示之日起15天内向属地医疗保障行政部门反馈意见｡限定时间内无反馈意见的,视为认可考核结果｡医保经办机构应于次年2月底前,将年度考核得分通报给医疗机构｡

第十二条各定点医疗机构DIP年度统筹基金预决算支付总额10%作为考核基数,考核评分标准形成考核系数,由医保经办机构按规定进行年度清算｡

(一)年度考核90分(含)以上的,考核系数为1;

(二)年度考核低于90分的,每低1分,扣减考核系数3.3%,扣完为止;

(三)年度考核低于60分的,年度考核不合格,或医保信用评价为严重失信等次的,合理补偿部分不予支付｡

第十三条医疗机构等级加权平均得分作为各县区DIP工作考核的重要依据｡市医疗保障部门定期向各县区政府通报DIP工作考核情况｡

第十四条本办法自发文之日起执行｡