关于印发《连云港市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)实施办法(试行)》的通知

连医保〔2021〕107号

各县(区)医疗保障局､市医疗保险基金管理中心,各定点医疗机构:

现将《连云港市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)实施办法(试行)》印发给你们,请认真贯彻执行｡

连云港市医疗保障局

2021年12月22日

连云港市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)实施办法(试行)

第一章总则

第一条为进一步深化医保支付方式改革,提升医保基金使用效率,根据《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》(医保办发〔2020〕45号)和省医疗保障局办公室《转发国家医疗保障局办公室关于做好2021年医保支付方式改革试点工作的通知》(苏医保办发〔2021〕14号)有关规定,结合我市实际,制定本办法｡

第二条连云港市基本医疗保险参保人员(含职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员,以下简称参保人员)在本市定点医疗机构住院期间发生的基本医疗保险统筹基金(含职工大额医疗费用补助､生育保险基金,以下简称统筹基金),由医保经办机构按照“区域总额､预算管理､病种赋值､月预结算､年度清算”的原则,与定点医疗机构按病种分值付费(DIP)方式结算｡

个人账户､大病保险､医疗救助以及公务员医疗补助等其他医疗保障费用结算按有关规定执行｡

第三条参保人员基本医疗保险待遇按我市基本医疗保险政策规定执行,不受DIP付费办法实施的影响｡

第二章预算管理

第四条职工和城乡居民基本医疗保险统筹基金分别进行总额预算,单独核算｡

第五条市医保经办机构会同各县区医保经办机构按照“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则合理编制全市统筹基金年度总额预算支出方案,形成分区域(包括市本级､赣榆区､东海县､灌云县､灌南县)本地住院医保统筹基金DIP预算支出总额(以下简称DIP预算总额),经市医疗保障行政部门审核后执行｡

随着医疗保险市级统筹和分级诊疗的进一步推进,我市将逐步实现全市统一的区域总额预算｡

第六条各区域DIP预算总额按照本区域上年度住院医保基金决算支出总额(含统筹基金结余留用部分､超支分担部分和定额病种补差部分,不含疾病爆发等临时追加的预算部分)乘以医保基金年度支出增长率后,扣除风险调节金确定｡风险调节金按一定比例提取｡

区域DIP预算总额=本区域上年度医保基金决算总额×(1+医保基金年度支出增长率)-风险调节金｡

医保基金年度支出增长率､风险调节金提取比例由市医疗保障行政部门于每年3月底前组织医保经办机构､医共体及其他医疗机构,综合考虑我市社会经济发展水平､本年度基金收入预算､重大政策调整､符合区域卫生规划的医疗卫生发展情况､物价水平等因素统筹确定｡

医保基金年度支出增长率应不高于省､市下达的医疗费用增长率控制目标和上一年度医保基金支出增长率,全市各区域保持一致,原则上不超过10%｡

风险调节金根据DIP运行情况按一定比例(一般不超过5%)全市统一设立,主要用于年度清算时合理超支分担､定额病种补差等｡

第七条年度内因相关重大政策调整､重大公共卫生事件､自然灾害等特殊情形发生需要调整DIP预算总额或风险调节金的,由市医疗保障行政部门确定｡

第三章病种分组､分值管理和系数确定

第八条制定DIP付费病种目录库,包括核心病种､综合病种､床日病种､日间手术病种和基层病种｡根据国家按病种分值付费技术规范要求,以全市定点医疗机构一定时期出院病例的疾病主要诊断编码､手术操作编码为基础进行病种分组,筛选､聚类出核心病种和综合病种｡康复类､精神病专科及安宁疗护类等住院时间较长的住院病例,组成床日分值结算病种(以下简称床日病种)｡开展日间手术的病例纳入日间手术病种管理｡在核心病种中确定适合基层定点医疗机构诊治的病种作为基层病种｡

第九条确定病种分值｡基于历史合理数据,病种分值为该病种平均住院费用与基准病种的次均住院费用之比,计算公式为RW=(m/M)×100,其中RW为该病种分值,m为该病种次均住院费用,M为基准病种次均住院费用｡基准病种次均住院费用确定为10000元｡

生育病种､日间手术､床日结算病种､日间病房和城乡居民医疗保险22个重大疾病作为定额病种,除公布分值外,还应确定定额标准｡

第十条引入辅助目录｡按照国家规范,根据诊断､治疗､行为规范等特异性特征建立辅助目录｡核心病种组内差异CV值大于0.6,且病例数较多的,可按照合并症并发症指数(CCI)､疾病严重程度分型､肿瘤严重程度分型､次要诊断病种､年龄特征病种等因素分型,病种分值通过疾病严重程度辅助目录系数校正｡

疾病严重程度辅助目录校正系数=mj/mi,其中mi是指第i类病种组合内病例的平均住院费用,mj是指第i类病种组合下第j类分型病例的平均住院费用｡

第十一条建立病种分值支持机制｡支持符合条件的医疗机构开展日间手术,日间手术病种分值按其测算的实际费用上浮10%后形成分值确定;根据中医药服务特点,选择治疗同种疾病,中医药治疗成本低于西医治疗成本并达到相同治疗效果的,可按不低于西医治疗相应病种的一定比例计算分值或确定调节系数;对临床路径变异率低､费用稳定､医用耗材关联度高等典型病种,试点推行同病同价同分值｡具体办法由市医疗保障行政部门另行制定｡

第十二条建立等级系数调节机制｡同一病种在不同等级定点医疗机构的病种分值通过等级系数进行调节,等级系数以三级医疗机构病种次均住院费用为基准,根据各等级定点医疗机构病种次均住院费用之间比例关系确定｡

定点医疗机构晋升等级的,次年起按照晋升后的等级系数执行｡

基层病种在各等级定点医疗机构采取适当提高或降低等级系数的方式进行调节｡

第十三条建立费用偏差病例分值校准机制｡医疗费用低于病种支付标准(该病种上年度同级别定点医疗机构次均住院费用)50%的超低病例和高于病种支付标准2倍的超高病例确定为费用偏差病例,其病种分值计算公式为:

费用超低病例病种分值=(该病例实际住院费用/上一年度同级别定点医疗机构该病种次均住院费用)×病种分值

费用超高病例病种分值=(该病例实际住院费用/上一年度同级别定点医疗机构该病种次均住院费用-1)×病种分值

第十四条建立特殊病例分值评议机制｡

1.符合以下条件之一的病例,可申请纳入特殊病例范围｡

(1)该病例住院天数大于上年度区域内同级别医疗机构平均住院天数5倍以上;

(2)该病例实际医疗费用超出该病例实际分值与上年度区域结算点值的乘积,且超出金额为区域内年度前100位;

(3)该病例的监护病房床位使用天数大于等于住院床位使用总天数的60%;

(4)运用创新医疗技术(是指3年内获得国家､省自然科学奖､技术发明奖､科学技术进步奖的医疗技术或治疗手段)的病例;

(5)运用经市卫生健康行政部门评审认定､公布的临床高新技术､临床重大技术和临床特色技术的病例｡

2.特殊病例的申请｡

符合以上条件的病例由定点医疗机构向医保经办机构提出按特殊病例结算的申请,申请病例数不超过各定点医疗机构当年度按病种分值付费人次的百分之一｡医保经办机构根据市医保支付制度评议组织评议结果,对评议通过､经审核后符合医保规定的特殊病例费用重新核定分值,不再纳入辅助分型病例､费用偏差病例计算｡

3.特殊病例分值｡

特殊病例分值计算公式为:RW=(x-评审扣款)/M×100,x为该特殊病例实际住院费用｡

第十五条定点医疗机构上传的病例,无对应分值病种､不完全治疗的,按照RW=(mn/M)×0.9×100折算病种分值(mn为该病种实际住院次均费用)｡

第十六条市医保经办机构负责具体组织编制､调整本市病种目录库､分值表､定点医疗机构等级系数和调节系数等,报市医疗保障行政部门批准执行｡清算年度内病种分值表和系数不作调整｡每年综合按病种分值付费运行情况､病种数量和费用､市医保支付制度评议组织意见等,对本市病种分值表等进行动态调整｡

第四章费用结算

第十七条清算年度为每年1月1日至当年12月31日｡定点医疗机构应在规定时间内完成所有DIP付费住院数据审核工作,并按规定及时向医保经办机构上传数据,作为医保费用结算依据｡

第十八条实行DIP付费办法后,设立各等级定点医疗机构住院医疗费用总额增幅上限,原则上三级､二级及以下定点医疗机构本年度住院医疗总费用增幅分别不高于上年度20%､40%,超过部分医保基金不予结付,相关病例不得申报纳入区域DIP结算分值范围｡

第十九条医保经办机构按月预结算各定点医疗机构住院医保费用,计算公式为:

定点医疗机构DIP月度统筹基金预结算金额=(该定点医疗机构月度申报的结算分值×上年度区域结算点值-月度按DIP结算参保人员在定点医疗机构个人按项目支付总金额(含个人账户支出)-其他基金支出总额-违规费用)×90%

其他基金包括大病保险､医疗救助以及公务员医疗补助｡

当年度累计预结算金额超过上年度医保基金实际结算金额90%时,不再进行月度预结算,其余费用待年终清算时予以拨付或扣除｡

第二十条计算DIP年度结算点值｡结算点值是基于区域当年DIP预算总额与医保支付比例核定年度住院总费用,并结合年度DIP总分值,计算结算阶段的分值点值均值,形成DIP支付标准｡计算公式为:

结算点值=(区域年度DIP预算总额+年度按DIP结算参保人员在定点医疗机构个人按项目支付总金额(含个人账户支出)+其他基金支出总额)÷年度各医疗机构结算总分值

年度各医疗机构结算总分值为区域内各定点医疗机构年度病种分值之和｡计算公式为:

年度定点医疗机构结算总分值=∑(核心(综合)病种分值×病例数×等级系数)+∑(辅助病种分值×病例数×等级系数)+∑费用偏差病例分值+∑(床日病种分值×床日数×病例数)+∑(其他定额病种病例分值×病例数)+∑特殊病例分值｡

第二十一条各定点医疗机构DIP年度统筹基金预决算支付总额以其年度结算总分值与区域结算点值,结合在该医疗机构个人按项目支付总金额和其他基金支出总额､年度考核系数等综合确定｡定点医疗机构年度考核方法由市医疗保障行政部门制订,医保经办机构根据各定点医疗机构考核结果确定年度考核系数｡

定点医疗机构DIP年度统筹基金预决算支付总额=该定点医疗机构年度结算总分值×结算点值×90%+该定点医疗机构年度结算总分值×结算点值×10%×考核系数-该医疗机构个人按项目支付总金额-其他基金支出总额

个人按项目支付总金额和其他基金支出总额不包含生育定额病种｡

第二十二条各定点医疗机构DIP年度统筹基金决算支付总额按照“结余留用､合理补偿”的责任共担机制,根据按项目计算费用与DIP年度统筹基金预决算支付总额比较结果,分别按照以下规则计算:

(一)按项目计算费用总额小于DIP年度统筹基金预决算支付总额85%的,以按项目计算费用总额计算｡差额部分费用纳入年度DIP风险调节金;

(二)按项目计算费用总额在DIP年度统筹基金预决算支付总额85%至100%之间的,以预决算支付总额计算;

(三)按项目计算费用总额超过DIP年度统筹基金预决算支付总额100%的,分段计算:100%以内部分以DIP年度统筹基金预决算支付总额计算;100%之上110%以下部分,以风险调节金按不高于70%比例进行补偿;110%之上部分不予支付｡对于定额病种达不到定额标准的应予补足｡

定点医疗机构年度内受到暂停医保服务协议､解除服务协议等处理以及绩效考核不合格的,合理补偿部分不予支付｡

第二十三条各定点医疗机构DIP年度清算统筹基金支付金额根据年度统筹基金决算支付总额扣减月度预结算累计费用､违规费用计算｡

定点医疗机构DIP年度清算统筹基金支付金额=该医疗机构DIP年度统筹基金决算支付总额-∑该医疗机构DIP月度统筹基金预结算金额-违规费用

第二十四条定点医疗机构年度中途解除服务协议的,按上年度病种每分值费用以及上年度该医疗机构的定点医疗机构系数､基层病种系数､年度考核系数等指标,并参照前款规定计算统筹基金决算支付总额｡相关定点医疗机构的分值､医疗费用等不再纳入当年度DIP付费清算范围｡

第五章监督管理

第二十五条医保经办机构应与各定点医疗机构就DIP付费运行､管理等相关事项签订协议｡各定点医疗机构应按规定做好按病种分值付费管理工作,规范诊疗行为,保证医疗服务质量,引导患者合理就医｡住院结算清单､病案首页填写应当真实､及时､规范､完整,准确反映住院期间诊疗信息｡定点医疗机构应按照按病种分值付费数据传输接口标准,在结算次月内上传结算清单､病案首页和出院小结信息｡疾病和手术操作编码填写不准确､不规范的,经审核后扣减相应分值｡

第二十六条医保经办机构应当组织专家进行病例评审,其中费用异常病例､无对应病种分值病例评审比例不低于30%,其他病例评审比例不低于1%｡对于评审确认的违反临床规范､指南等相关费用,在年度清算中予以扣除｡其他造成医疗保障基金损失的情形,按有关规定处理｡

第二十七条定点医疗机构存在“高套分值”､“低套分值”､“分解住院”､“挂床住院”､“体检住院”､“推诿病人”以及将住院医疗费用分解至门诊､零售药店或让病人单独自费结算等情形的,不予结算相关病例分值｡

第二十八条医保经办机构应将疾病和手术操作编码准确率､人次人头比增长率､人均病种医疗费用增长率､按病种分值付费数据上传情况等纳入定点医疗机构年度考核范围,年度考核结果应与定点医疗机构分级管理及医保支付制度挂钩｡定期将按病种分值付费运行情况向定点医疗机构通报｡不断完善相应服务协议,对违反有关规定的定点医疗机构,按医疗保险相关政策规定及服务协议要求进行处理｡

第二十九条开展DIP运行监测,定期对区域DIP运行成效进行周期性评价,从医疗费用､医疗资源使用效率､医疗行为改变､医疗质量水平和参保患者满意度等不同维度进行综合评价,客观反映DIP运行效果｡

第六章附则

第三十条市医保经办机构牵头成立由医保､临床､财务､病案､信息等专家组成的评审委员会,对病种分组､分值确认､系数参数､考核管理指标调整等提出意见,报市医疗保障行政部门审核发布｡评审委员会还应对DIP付费过程中争议问题提出处理意见｡

第三十一条本办法自2022年1月1日起执行｡已有支付方式中与本办法不一致的,按照本办法执行｡