市政府办公室印发《常州市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》的通知

常政办发〔2022〕69号

各辖市､区人民政府,常州经开区管委会,市各委办局,市各直属单位:

《常州市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》已经常州市人民政府第7次常务会议审议通过,现印发给你们,请认真贯彻落实｡

常州市人民政府办公室

2022年8月25日

(此件公开发布)

常州市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案

为深化我市医疗保障基金监管制度体系改革,提升医疗保障治理能力和治理水平,保障医保基金安全,根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)和《江苏省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》(苏政办发〔2021〕83号),结合我市实际,制定本实施方案｡

一､总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神,按照省委､省政府决策部署和市委､市政府工作要求,加快推进医保基金监管制度体系改革,构建全领域､全流程的基金安全防控机制｡到2025年,基本建成适应常州高质量发展的医保基金监管制度体系和执法体系,形成以法治为保障,信用管理为基础,多形式检查､大数据监管为依托,党委领导､政府监管､社会监督､行业自律､个人守信相结合的全方位监管格局,推动医疗保障事业高质量发展走在前列｡

二､完善全领域监管体制

(一)精准监管基金使用主体｡医疗保障部门会同相关部门,全方位加强对医保经办机构､定点医药机构､参保人员的监督管理,依法监管纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用｡加强医保经办机构履行职责的监督考核,督促其建立健全业务､财务､基金安全和风险管理制度｡加强定点医药机构行政监管和协议管理,健全医疗服务行为监控机制,将监管对象由医疗机构延伸至医务人员｡加强参保人就医行为监管,构建异常就医行为监管的新模式｡

(二)多维度加强基金监管｡医疗保障部门要树立“管业务就要管监管”理念,构建医保基金“大监管”体系｡从医保基金预算､保障待遇､药品和医疗价格､支付方式改革等业务维度,加强对基金使用的监督管理,将业务管理要求转化为基金监管的规章制度和定点机构协议管理条款,形成系统完善的基金监管制度体系､规则体系｡

(三)增强基金监管合力｡按照全市一体､属地管理原则,市级医疗保障部门统筹全市基金监管工作,实现行政监管上下联动､高效协同｡加强医疗保障行政部门与经办机构的力量整合,经办机构守好基金管理第一道防线,行政部门加大对定点医药机构的执法检查,形成医保基金经办排查､稽核处理､行政处罚的闭环监管模式｡

三､筑牢全流程监管网络

(一)发挥基金预算引领作用｡以医保基金使用为主线,加强医疗费用各环节的审查,基金使用到哪里,监管就覆盖到哪里,构建基金全流程监管机制｡各级医疗保障部门､财政部门要加强医保基金收支､运行监管,全面实施基金预算绩效管理,统筹区域预算与定点医药机构总额预算,根据年度基金使用合规情况,在基金总体预算管理下,合理调整机构预算额度,增强定点医药机构规范使用医保基金的主动性｡

(二)加强基金结算审核｡建设医保基金智能监管系统,实时审核定点医药机构诊疗行为､参保人就医购药行为,关注明显异常的处方和费用,视违规情形按协议处理或依法给予行政处罚,把牢基金“结算关”｡

(三)实施基金支付分类调控｡根据定点医药机构月度基金使用合规情况,建立健全基金支付管理制度,强化每月基金支付正向激励和反向约束｡

(四)强化基金清算总评｡严格定点医药机构年度基金清算,已经查实的违规行为必须全部处置到位,并按规定追回､拒付､罚扣相关费用｡推进定点医药机构年度基金使用合规情况评价,作为核定机构年度预算总额的重要依据｡

四､注重监管制度集成运用

(一)健全执法监管制度｡充分发挥政府在基金监管法治建设､标准制定､行政执法､信息共享等方面的主导作用,综合运用司法､行政､协议等手段,严惩重罚欺诈骗保的单位和个人｡加强《医疗保障基金使用监督管理条例》衔接及配套制度政策制定,健全医疗保障领域行政执法公示制度､行政执法全过程记录制度､重大执法决定法制审核制度,规范文明公正执法｡坚持分类监管与分级负责相结合,统筹做好线上､线下监管和“双随机､一公开”监管｡深入持续开展打击欺诈骗保专项行动,建立和完善日常巡查､专项检查､交叉检查等多形式检查制度｡

(二)优化协议管理制度｡建立和完善定点医药机构准入评估机制和退出机制,实施定点医药机构动态管理｡细化制定医保协议范本及经办规程,创新定点医药机构履行协议考核机制,突出对行为规范､服务质量､费用控制､基金风险防控等协议条款执行监管和考核评价｡推进定点医药机构分类管理,针对医疗机构业务差别,制定个性化协议条款和监管举措,提升协议管理的针对性和约束性｡

(三)建立信用管理制度｡协同推进“信用+医疗”“信用+医保”,多维度加强定点医药机构信用管理｡建立健全定点医药机构､执业医师和参保人员医保信用信息记录制度､信用评价制度,信用数据共享至市公共信用信息平台｡将定点医药机构信用评价结果与监督检查､预算管理､定点协议管理及医保基金拨付等相关联,实施守信激励和失信惩戒｡建立定点医药机构信息报告承诺制度,对向医疗保障部门报告的医保基金监管所需信息的真实性负责｡

(四)完善社会监督制度｡鼓励和支持社会各界参与医保基金监督,实现政府监管和社会监督､舆论监督良性互动｡建立医保基金社会监督员制度,完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度,通过各种形式发布打击欺诈骗保成果及典型案例｡

(五)强化智能监管制度｡创新医疗保障“互联网+监管”,运用全省统一的医保基金智能监管系统,强化事前､事中规则监管,实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位､全流程､全环节智能监控转变｡针对不规范使用医保基金行为特点和医保支付方式改革推进,不断完善药品､诊疗项目､医疗服务设施等基础信息标准库和医学知识库,持续丰富智能监控规则,不断提升智能监控功能｡

五､促进跨部门综合监管

(一)提升行业管理｡加强医药行业管理,促进行业高质量发展与基金高效益使用有机统一｡卫生健康部门要把规范高效使用医保基金作为医疗机构高质量发展的评价指标,建立医保监管与绩效考核等相挂钩的考核机制,实现医疗费用和医疗服务绩效“双控制”;落实“合理检查､合理用药､合理治疗､规范收费”制度,逐步开展临床路径管理,完善并落实临床药师制度､处方点评制度,强化临床应用和评价等标准规范运用｡市场监管部门､药品监管部门按照职责分工负责药品流通监管､规范药品经营行为｡鼓励医药行业组织开展行业规范和自律建设,引导和支持其在制定管理规范和技术标准､规范执业行为和管理服务､促进行业自律等方面更好发挥作用｡

(二)深化行刑衔接｡医疗保障部门要加强与司法行政､公安等部门衔接,进一步提高依法行政水平｡司法行政部门要指导､监督医疗保障部门行政执法工作,有针对性开展行政执法案卷的评查工作｡医疗保障部门要与公安部门建立行刑衔接机制,依法查处医疗保障领域违法违规行为｡完善“一案多查､一案多处”的工作机制,卫健､市场监管､发改等部门对欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构,依法作出停业整顿､吊销执业(经营)资格､从业限制､失信惩戒等处罚｡

(三)强化法纪监督｡审计机关依法对医疗保障基金进行审计监督,按照年度项目计划安排,重点关注医疗保障基金政策落实､基金管理使用等,发挥审计监督作用,维护公民医疗保障合法权益｡医疗保障部门将查实的医疗保障部门､医疗保障经办机构､定点医药机构的工作人员以及参保人员的违规违法问题线索,及时移交纪检监察机关｡

(四)推进网格治理｡医疗保障部门要加强与综治部门协作,将医保基金监管与网格化社会治理相结合,加强对网格内定点医药机构的日常监督,加大医保待遇､基金监管等政策宣传力度,引导社区参保人自觉遵守医保规定,监督､举报定点医药机构和参保人欺诈骗保行为｡

六､完善保障措施

(一)加强党委政府领导｡坚持和加强党的全面领导,不断完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制｡各地要切实加强对基金监管工作的领导,建立激励问责机制,将打击欺诈骗保工作纳入相关考核工作内容｡完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制,加强对其履行政治责任､基金监管责任的监督考核与执纪问责｡

(二)健全联动机制｡各地要建立基金监管联席工作机制,统筹协调基金监管重大行动､重大案件查处等工作｡医疗保障部门是医保基金监管的主要负责部门,公安､司法行政､财政､卫健､审计､市场监管等部门依法履行相应职责,协同推进改革｡加强信息交流,实现联动响应,推进综合监管结果协同运用｡加强医疗保障基金监管区域合作,建立跨区域异地协查､问题线索横向移送､异地就医违规问题协同处理等工作机制｡

(三)强化监管能力保障｡建立健全医保基金监管执法体系,加强各级医保部门执法人员和执法装备配备,系统推进执法技能培训,打造高素质的基金监管执法队伍｡建立和完善政府购买服务制度,加强各级财政资金保障,通过购买服务增强基金监管力量,积极引入信息技术服务机构､会计师事务所､商业保险机构､医疗专家团队等第三方力量参与医保基金监管｡

(四)统筹推进相关改革｡深化医保支付方式改革,实施更加管用高效的医保支付方式｡加强基金预算管理和风险预警,全面实施预算绩效管理｡强化地区监管职责,优化基金监管工作基础｡围绕常见病和健康问题,规范推广适宜医疗技术｡

(五)加大宣传引导力度｡各地各有关部门要采取多种形式宣传加强医保基金监管的重要性,及时总结推广好经验好做法,积极回应社会关切,广泛动员社会力量共同推进医保基金监管制度体系改革,努力营造改革的良好氛围｡