湘潭市医疗保障局关于印发《湘潭市DRG付费监督管理暂行办法》的通知

(谭医保发[2023]21号)

各县市区医疗保障局,有关定点医疗机构:

为规范DRG(按疾病诊断相关分组)付费管理,现将《湘潭市DRG付费监督管理暂行办法》印发给你们,请认真组织实施｡

湘潭市医疗保障局

2023年9月26日

湘潭市DRG付费监督管理暂行办法

第一条为提升按疾病诊断相关分组付费(以下简称“DRG付费”)的监督管理效能,健全绩效管理与运行监测机制,根据《国家医疗保障局办公室关于印发按疾病诊断相关分组(DRG)付费医疗保障经办管理规程(试行)的通知》(医保办发〔2021〕23号)､《湖南省区域DRG付费管理暂行办法》(湘医保发〔2022〕55号)､《湖南省区域DRG付费医疗保障经办管理规程(试行)》(湘医保发〔2022〕56号)等规定,结合我市实际,制定本办法｡

第二条本办法适用于湘潭市纳入DRG付费结算管理医疗保障定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)的监督管理｡本办法所称定点医疗机构是指与医疗保障经办机构签订医保协议,为参保人员提供医疗服务的医疗机构｡

第三条DRG付费实行协议管理和行政监管相结合｡在医疗保障服务协议中增加与DRG付费管理有关条款,明确双方权利､义务｡按照《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规承担相应法律责任｡

第四条市级医疗保障部门对各县(市､区)医疗保障部门的DRG付费协议管理和监督检查工作进行业务指导,并负责市本级定点医疗机构日常审核检查｡各县(市､区)医疗保障部门负责辖区内市本级以外定点医疗机构日常审核检查｡

医疗保障行政部门按照行政管辖权对辖区内的医疗保障经办机构､定点医疗机构､医保医师､参保人员执行DRG付费结算进行监督管理,可以会同卫生健康等部门开展联合检查,依法查处医疗保障领域违法违规行为｡

第五条医疗保障部门应加强对DRG付费中以下异常医疗行为及重点指标的监测,并将异常医疗行为和异常指标,特别是多项指标异常的定点医疗机构列入重点监控名单｡

(一)费用发生情况｡包括总费用､次均费用､次均费用增长率､实际报销比例､自费费用占比､亏损和盈余前五病组､平均费用变化较大病组､药占比､医用耗材占比､检查检验占比､麻醉费用占比､介入治疗费用占比､结余率等指标｡

(二)医疗服务质量与能力｡包括病例组合指数(CMI)､时间消耗指数､费用消耗指数､平均住院日､入出院诊断符合率､30天再住院率､病例数前五病组名称及病例数､人次人头比等指标｡

(三)入组情况｡包括出院人次､出院病例入组率､覆盖DRG组数､主要诊断和主要手术编码填写准确率等指标｡

(四)病组病例异常变化｡包括高倍率病例占比､低倍率病例占比､严重合并症并发症占比､高倍率病例主要病组､低倍率病例主要病组､变化率较高病组等指标｡

第六条DRG付费下定点医疗机构涉及的主要违法违规行为｡

(一)低标入院｡指定点医疗机构通过降低住院患者收治标准,将门诊可以处置的轻症病例收入住院｡

(二)服务不足｡指定点医疗机构未完成临床诊疗规范等要求应实施的诊疗措施,或将不符合出院标准病例医嘱出院｡

(三)转嫁费用｡指定点医疗机构为减少住院期间产生的服务成本,将住院成本向门诊､院外转移｡

(四)推诿患者｡指定点医疗机构违背医疗机构功能定位,拒收本该收治的患者｡

(五)高靠分组(高套多编)｡指定点医疗机构通过调整疾病诊断与手术操作编码等方式,造成上传的医保基金结算清单数据与病例实际情况不符,将低权重病例分入高权重病组,以获取更高的医保基金付费额度｡

(六)高码低编｡指定点医疗机构将疾病诊断或手术操作向较低权重组进行编码入组,从而使病例费用达到“高倍率”,纳入“按项目付费”结算,以获取更高的医保基金付费额度｡

(七)分解住院｡指定点医疗机构为未达到出院标准的参保患者办理出院,并在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院,将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次或两次以上住院诊疗过程的行为｡急诊抢救､恶性肿瘤放化疗､血液透析､长期住院中途结算等特殊情况除外｡

(八)挂床住院｡指定点医疗机构收住的参保患者在住院期间长时间离开医院或实际未进行相关诊疗｡一般结合护理级别､患者病情及治疗收费情况予以判断,以下情形作为挂床住院的重要判断依据:Ⅰ级或Ⅱ级护理参保患者外出的,Ⅲ级护理参保患者离院3小时及以上或回家住宿的,各级护理参保患者住院期间上班的｡

(九)其他违法违规行为｡指定点医疗机构违反法律法规､部门规章､医保政策的行为｡

第七条定点医疗机构DRG付费违法违规病例原则上按照以下方式计算涉及金额并追回基金损失,定点医疗机构､医保医师按照相关规定在考核和信用评价中予以扣分,不再纳入特病单议､高倍率等范围计算｡

(一)高靠分组(高套多编)涉及金额=高套权重×费率×系数｡

(二)高码低编涉及金额=高码低编基金支付金额-正确编码基金支付金额｡

(三)减少服务､转嫁费用､过度医疗､违规收费等涉及金额按照相关项目金额计算｡

(四)分解住院涉及金额=多次住院基金支付之和÷n×(n-1),n指住院次数｡即多次住院只支付一次基金平均数,其余不予支付｡

(五)低标入院､挂床住院､欺诈骗保病例涉及金额=医保基金支付金额｡

第八条医疗保障部门发现定点医疗机构违反医保法律法规､规章､政策及协议约定的,应按照《社会保险法》《行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规､规章及医保协议等作出相应处理｡

定点医疗机构实施了本办法第六条行为之一,造成医疗保障基金损失的,参照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条进行处理｡

定点医疗机构以骗取医疗保障基金为目的,实施了本办法第六条行为之一,造成医疗保障基金损失的,参照《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条进行处理｡

第九条医疗保障部门应当通过智能审核､数据分析､病例评审､现场检查等方式强化监管｡

(一)智能监管｡利用智能监控系统,对定点医疗机构DRG付费基金使用情况开展智能审核｡

(二)数据分析｡探索建立DRG付费病例分析规则,对定点医疗机构DRG结算数据进行分析｡

(三)病例评查｡会同相关专家对数据筛查､日常审核出的DRG付费疑点病例进行专项评查｡

(四)现场检查｡对智能监管､数据分析､病例评查中发现的疑点进一步现场核查｡对违规行为频发､医疗费用异常的定点医疗机构实行重点核查｡对一些典型性､突出性问题,组织县市区医保部门,聘请有关专家及第三方机构开展专项检查｡

第十条医疗保障部门要通过建立DRG付费争议处理机制,推进DRG付费工作｡争议处理遵循“公平公正､客观合理､多方参与､及时处理”的原则｡争议处理流程一般应包括:医院申诉､经办受理､复核讨论､执行反馈､结案归档等环节｡

医疗保障部门受理争议申诉后,应尽快组织论证､客观核实｡可通过建立专家团队,包括医保管理人员､医学专家､法律顾问或引入第三方机构等进行评判,有效解决争议问题｡

第十一条本办法由湘潭市医疗保障局负责解释,此前规定与本办法不一致的,以本办法为准｡在执行中如遇国､省政策规定调整变化的,按照新调整变化的政策规定执行｡

第十二条本办法自2023年10月1日起施行,有效期2年｡