市医保中心规范开展DIP病案评审工作促进医保支付方式改革落实落地

连云港医保2023-11-03 17:43发表于江苏

为了不断深化医疗保障制度改革,提高医保基金使用绩效和精细化管理水平,根据《连云港市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)实施办法(试行)》等文件要求,市医保中心于近期对市区定点医疗机构开展2023年度DIP付费病案评审工作,重点检查医院是否存在“高套分值”“编码低套”“低标入院”“体检住院”等违规问题,为医保DIP付费的顺利实施提供保障,促进支付方式改革落实落地｡本次评审按要求从各定点医疗机构2023年1-8月DIP结算病例中分批次抽取不低于1%的病例进行评审,共计抽取审核病例1184份｡

一､明确评审标准

根据国家､省相关政策和指南,结合本地实际,通过深入研究DIP付费模式下运行规律,结合疾病诊断要求,手术操作规范等内容,从合规性､反套高､反套低､规范性等4个维度,制定了明确的评审标准和流程,确保评审工作的一致性和规范性｡

二､聘请专家参与

本次评审市医保中心从各三级医院抽调了相关专家,按照随机交叉方式参与到评审中｡从各医院抽选的专家均具备丰富的临床经验和病案管理知识,为评审的专业性和准确性提供了保障,同时通过评审,也为各医院在病案质控管理方面提供了交流的平台,有效促进了各医院的病案质控管理｡

三､强化沟通合作

在评审过程中,评审人员注意与医院的临床科室和病案质控部门保持密切的沟通,及时交流评审工作中遇到的问题,充分听取和尊重医院临床医生的专业意见｡通过沟通,更好地理解临床操作和医保规定之间的关系,提高评审的质量和效率,同时也督促定点医疗机构通过修炼内功､控费增效,凭借医疗技术和服务能力的合理竞争,达到多方共赢的竞合博弈｡

四､动态调整优化

结合评审工作实践,对评审标准和评审流程动态作出调整和优化,及时解决评审工作中存在的问题｡同时积极推进病案评审信息化建设,强化电子病案系统应用,通过信息化手段更快捷地获取和分析病案数据,进一步提升评审工作的准确性和时效性｡

下一步,市医保中心将持续推进DIP病案评审工作常态化,不断提升医保科学化､精细化､规范化管理服务水平,确保DIP结算工作规范安全,切实保障广大参保人员基本医疗权益,共创医保､医院､患者三方共赢的医保支付新格局,推进我市医保事业高质量发展｡