中卫市医疗保障局中卫市卫生健康委员会中卫市财政局关于印发《中卫市开展基本医疗保险按区域点数法总额预算和按病种分值付费省级试点工作实施方案》的通知

卫医保发〔2022〕8号

各县(区)医保局､卫生健康局､财政局:

现将根据《中卫市开展基本医疗保险按区域点数法总额预算和按病种分值付费省级试点工作实施方案》印发给你们,请认真贯彻执行｡

中卫市医疗保障局

中卫市卫生健康委员会

中卫市财政局

2022年3月4日

(此件公开发布)

中卫市开展基本医疗保险按区域点数法总额预算和按病种分值付费省级试点工作实施方案

为落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(国发〔2020〕5号),持续推进医保支付方式改革,提高医疗服务透明度,提升医保基金使用效率,根据国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发〔2021〕48号),自治区人民政府办公厅《关于印发宁夏回族自治区全面医疗保障“十四五”规划的通知》(宁政办发〔2021〕77号)和自治区医改领导小组秘书处､自治区医保局关于医保支付方式改革的部署要求,现就在全市范围内开展基本医疗保险按区域点数法总额预算和按病种分值(简称DIP)付费省级试点工作,特制定本方案｡

一､总体要求

(一)指导思想｡以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会及习近平总书记视察宁夏时的重要讲话精神,按照自治区十二次党代会､十二届十四次全会及市第五次党代会精神,以人民健康为中心,发挥医保基金战略性购买作用,更好地依托定点医疗机构为参保人员提供医疗服务,提高医保基金使用绩效,提升医保精细化管理服务水平｡

(二)基本原则｡坚持以人民为中心,坚持尽力而为,量力而行,实事求是确定保障范围和标准｡坚持系统集成､协同高效,增强医保､医疗､医药联动改革的系统性､整体性､协调性,保障群众获得高质量､有效率､能负担的医药服务｡坚持透明高效,以大数据为基础,以客观数据为支撑,真实还原病种的医疗行为与疾病特征,围绕国家DIP目录库标准建立我市的实际路径｡利用大数据精确拟合成本,科学测算分值点值,确定与之匹配的调节机制｡坚持动态维护,多方协商,完善病种组合目录､病种分值等动态维护机制,与现行医保支付方式衔接,做好现行支付方式的总结及平稳过渡｡坚持整合资源,互通共享,结合实际情况,引入第三方机构共同参与,积极稳妥推进改革｡

(三)目标任务｡用1-2年时间,将中卫市医保总额预算与点数法相结合,实现住院医疗费用以DIP付费为主的多元复合支付方式｡建立起现代化的数据治理机制,形成数据采集､存储､使用的规范和标准,增进管理的透明度和公平性,逐步建立以病种为基本单元,以结果为导向的医疗服务付费体系｡完善医保与医疗机构的沟通谈判机制,加强基于病种的量化评估,形成基于资源消耗及结构合理的支付标准,使医疗行为可量化､可比较｡发挥疾病分组的基础作用､支付标准的核心作用､过程控制的关键作用,形成可借鉴､可复制､可推广的经验,促进医保､医疗､医药协调联动｡

二､工作内容

(一)建立医疗机构病案管控机制｡各级医保经办机构要按照国家医保局信息业务编码标准管理要求,对照付费改革现实工作需要,组织医疗机构实现病案首页疾病诊断､手术项目编码的标准化和规范化｡聘请病案管理专家,对我市医疗机构病案管理工作进行集中实地评估､点评､培训和指导,现场提出问题,现场指导整改｡建立医疗机构医师按病案首页规范标准体系填报相关信息的管控机制,进一步提升全市各级各类医保定点医疗机构基础管理工作,提升病案质控效率,使病案管理､质量满足DIP付费应用要求,为DIP付费打下坚实基础｡

(二)建立完善DIP目录库｡各级医保经办机构要实现病案首页诊断编码和手术编码的映射和转换,加强与HIS系统对接,自动生成病案首页并采集医疗核心数据,DIP付费所需数据向医保系统集中自动传送｡收集我市二级及以上医疗机构三年规范的病案首页数据､医院疾病诊断与手术操作编码库及医疗费用结算数据,对全样本数据中疾病诊断与治疗方式的共性特征进行挖掘,穷举与聚类形成基于大数据的客观分组｡按照国家DIP目录库,结合我市疾病特征与临床特点形成一级目录､二级目录､三级目录三层构架､核心病种与综合病种相互补充的我市DIP主目录｡在主目录的基础上,建立反映疾病严重程度与违规行为监控个性特征的辅助目录,对疾病收治治疗行为的过程合规性进行快速识别,科学评价,对支付费用进行校正｡具体包括疾病严重程度辅助目录､肿瘤严重程度辅助目录､次要诊断病种辅助目录､年龄特征病种辅助目录､病案质量指数辅助目录､二次入院评分辅助目录､低指征入院评分辅助目录､超长住院评分辅助目录､死亡风险评分辅助目录等｡

(三)确定病种分值｡各级医保经办机构要将疾病的严重程度､治疗方式的复杂程度与疑难程度做为确定病种分值的重要依据,实现每个病例医疗服务产出的评价与比较,为费用支付奠定基础｡优化病种分值结构,通过全样本数据病例平均药品费用和平均耗材费用的测算,精确核算DIP药品分值和DIP耗材分值,建立病种分值校正机制,理顺医疗服务价格｡分析比较费用明细类别占比,精准划分监控调整病种和稳定病种类别｡发挥专家评议和医保医院协商沟通机制作用,合理确定离散度高的监控病种分值,推动学科发展,推动新技术应用或传统医学发展｡精心编制年度医保可支付基金额,明确医保支付比例,按照DIP病例总分值总分计算分值点值,依每个病种组合的分值形成支付标准,结合辅助目录调节分值点值｡实施严谨的月度预付和年度考核清算,实现依分值对医保基金的支付｡加强对个体､特异变化､费用异常病例及极端异常病例的筛查评定,形成基于校正的支付工作机制｡

(四)建立DIP付费监管考核评价体系｡各级医保经办机构要要进一步优化完善考核指标,在关注医疗机构年住院总费用增长率､医疗机构年出院总人次增长率､医疗机构重复住院率增长率､医疗机构疾病和手术编码准确率､编制床位数与医护人员比的同时,建立DIP考核制度,强化对医疗机构行为､过程和结果的评价,强化对治疗方法合理性､二次入院､低指征住院､超长住院､死亡风险的客观评估,将评估结果与支付水平挂钩,发挥医保基金的导向作用,推动医疗机构能级提升｡做实组别高套的发现机制,避免发生选择轻症病人､推诿重症患者､组别高套和良性竞争不足,推动DIP付费有效运行｡建立医疗机构有效分值认定办法,建立日常监管结果与病种分值年度清算挂钩机制,将日常查处医疗机构违规费用情况纳入有效分值认定范围,放大认定结果｡建立医疗服务质量考核评价办法,引入参保人员满意度调查､同行评议等评价方式,倒逼医疗机构提升服务质量｡

(五)利用信息化加强智能监管｡各级医保经办机构要依据医疗保障基金使用监督管理方面法律法规,利用医保费用信息化系统,依托信息技术､创新数据监管｡建立基于信息技术应用的医保基金监管体系,实现全程化､实时化､智能化､精细化的数据分析系统,借助大数据分析以及第三方监管服务机构的作用,对医疗服务的相关行为和费用进行监控分析,开展医疗数据智能审核｡建立覆盖医疗服务全要素､全流程的风险管理监管平台,端口前移,实现智能监管､智能审核､智能稽查,实现线上､线下全面监管｡形成网上实时监控､就诊和费用情况审核､举报调查､常规和专项检查相结合的全方位监管模式｡通过人脸识别技术强化住院身份认证,严厉打击虚假骗套医保基金行为｡

(六)实行基层病种医保基金同标准支付｡在采取医疗机构等级系数法确定医疗机构系数的基础上,通过综合考虑各定点医疗机构级别､类型､病种次均基本医疗费用的客观差异以及医保部门对医疗机构进行绩效考核情况等综合因素优化不同医疗机构系数｡将三级医疗机构系数设为参照物,根据实际运行结果,综合评价指标,进一步完善医疗机构系数｡通过DIP付费将基层医疗机构能够诊治､符合基层医疗机构功能定位和服务能力的常见病､多发病､慢性病的疾病病种实行基层医疗机构与高层级医疗机构医保基金同标准支付,即同病种同分值,引导患者分级诊疗,减少高等级医疗机构“虹吸现象”,引导医疗机构强化功能定位,发展特色,发挥高层级医疗机构在诊治危急重症患者的作用｡具体病种经专家评定统一确定并对外公布,并纳入医保按病种分值软件系统管理｡

(七)实行医疗机构结余留用最高限额管理｡防范基础数据不规范､不完整和相关指标确定不精准导致的DIP付费工作的不公平性和不合理性,对结余留用费用实行最高限额管理｡对医疗机构按病种分值核算的应结算基金超出其与参保人员实际结算基金额度的,在对费用合规性审核的基础上可结余留用,额度不得超出本医疗机构按病种分值核算应结算基金总额的5%｡医疗机构结算的基金总额一般情况下不得超过本县(区)基金总收入的50%｡指标根据运行情况可适时调整｡

(八)以DIP付费促进公立医院综合改革｡适应公立医院综合改革要求,发挥县(区)在付费改革中的监管职能作用｡市级医保经办机构统一组织各县(区)核算全市纳入DIP付费的各医疗机构分值及所得基金总额｡建立基金按季预拨､按月预结､按年清算工作机制,各县(区)基金总额由市级经办机构拨付､清算到各县(区)经办机构,由各县(区)医疗保障部门再结合有效分值认定､违规费用扣除､日常监管等工作结算支付到实施医联体医共体的总医院,由牵头医院根据集团(医联体/医共体)内部考核等分配各医疗机构｡

(九)确定中医特色病种｡支持中医发展,通过国家和区市专家组认定确定一批“中医特色病种”,在确定该病种分值时,可适当上调该病种分值,发挥DIP付费政策对中医的支持作用｡

(十)加强医保信息化建设和依法管理水平｡加大医保信息化建设投入,全面使用全国统一的相关医保信息业务编码｡充分利用“互联网+”,将远程诊疗､“互联网服务项目”等纳入医保报销范围｡建立和完善举报奖励制度,畅通投诉举报渠道,及时兑现奖励资金,促进群众和社会各方积极参与监督｡将各种违规行为和骗套医保基金行为人纳入全社会诚信体系建设中,加大对失信行为惩处力度｡鼓励行业协会开展行业规范和自律建设,制定并落实自律公约,促进行业规范和自我约束｡建立和完善部门间相互配合､协同监管的综合监管制度,推行网络化管理｡强化医疗机构党组织在基金监管方面的政治责任,主要负责人的领导责任,分管领导和医保负责人的直接责任｡争取支持组建专门的医疗保障执法队伍,解决日常执法不专业､不权威等问题,推动DIP付费措施落实落地｡

(十一)提升医保服务能力｡深入落实医保领域“放管服”改革,推进医疗保险标准化建设｡优化完善医疗保障“一站式”结算平台,进一步优化完善服务功能｡推进医疗保险公共服务标准化规范化,推进医保电子凭证广泛应用,实现医疗保障一站式服务､一窗口办理､一单制结算｡适应人口流动需要,做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续｡抓好异地就医备案试点,进一步完善异地就医住院和门诊大病费用直接结算服务｡统一医疗保障业务标准和技术标准,实现医疗保障信息互联互通｡加强经办队伍建设,加强人员培训和能力提升,打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍｡加强医疗保障系统作风建设,加快推进服务事项网上办理,提高运行效率和服务质量,确保全市DIP付费管理工作更加精准､更加科学､更加细致｡

三､实施步骤

(一)制定方案,成立工作专班(2022年1月中旬前)｡成立工作专班,按照国家和自治区对区域点数法总额预算和按病种分值付费工作相关要求,拟定工作方案,跟进实施｡

(二)组织培训,学习交流经验(2022年3月20日前)｡组织市､县(区)医疗保障人员赴试点先进市实地考察学习经验｡邀请国家和自治区专家组专家分期分批对全市医疗保障系统和医疗机构相关人员进行全面培训｡

(三)统筹安排,做好基线调查(2022年4月15日前)｡组织专门力量,摸清全市底数,完成基线调查报告｡

(四)提取数据,制定本地目录库(2022年5月15日前)｡提取历史数据并报送上级部门,并制定本地版DIP目录库等｡完成医疗保障系统人员培训,实现病种分组本地化｡制定结算办法､经办流程､基金管理办法等配套政策｡

(五)系统改造,调整病种目录库(2022年6月20日前)｡完成系统接口改造上线,模拟运行,完成模拟运行､汇总并进行完善｡调整病种目录库､分值等｡并上报上级部门备案,7月1日正式启动实际付费,正式上线运行｡

(六)完善政策,总结经验推广(2022年9月底前)｡落实有关标准制度,跟踪监管评估,完善服务协议机制,总结推广｡

四､保障机制

(一)组织领导机制｡由市医保局联合市卫生健康委､财政局和各县(区)医保､卫生健康､财政､医疗机构及科研院所成立中卫市区域点数法总额预算和按病种分值付费省级试点工作领导小组,具体负责组织实施工作｡制定配套政策,提出软件需求,做好运行保障及宣传动员｡积极参加国家医保局和自治区医保局组织的相关培训,争取国家医保局和自治区医保局技术指导组､科研院所给予技术指导和支持,协助我市制定按病种分值付费技术规范､分组方案和管理办法｡充分调动医疗机构积极性,建立与医疗机构的沟通协商机制,确保试点顺利进行｡

(二)定期报告机制｡定期总结工作进展及成效,形成阶段性报告(包括地方病种组合目录动态维护和分值付费标准测算等基础准备工作进展及具体组织实施情况､开展效果等),按要求上报自治区医保局｡

(三)经费保障机制｡为确保DIP付费省级试点工作顺利推进,将医保服务能力提升资金列为此项目保障经费｡主要用于宣传材料印制､学习(专家)培训､基线调查､病种分值库维护､软件系统接口改造等｡

(四)监测评估机制｡接受专家开展跟踪评价,主要对我市按病种分值付费工作进展､医保基金运行情况监测,对医保精细化管理能力和服务水平提升､医疗机构运行机制转变､参保人受益等付费实施效果进行阶段评估｡

(五)学习总结机制｡组织外出学习考察,加强与其他试点地区间交流学习,及时总结试点经验做法,形成典型案例,广泛宣传主要做法､阶段性成果和可借鉴的经验等｡

五､工作要求

一是抓好人员培训｡实施DIP付费是医疗保险管理的一项重要工作,对进一步提高医疗保障科学化､精细化､信息化管理水平有重要促进作用｡各县(区)要统一思想认识,在统一培训的基础上,开展多层次培训工作,使各级医疗机构和广大医护人员知晓区域点数法总额预算和按病种分值付费的相关政策｡

二是抓好基础管理｡各县(区)医保局要按照属地管理的原则,会同卫健部门督促辖区各级定点医疗机构进一步做好病案管理培训规范工作｡各级医疗机构要根据《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规范》《住院病案首页数据填写质量规范》《住院病案首页数据质量管理与控制指标》《医疗保障疾病诊断分类及代码(ICD-10医保V1.0版)和《医疗保障手术操作分类与编码(ICD-9-CM3医保1.0版),加强医院内部编码人员的培养,指导临床科室按国家标准书写和上传病案首页,为DIP付费顺利推进提供支撑｡

三是抓好协调配合｡加强部门协调,明确部门职责,形成工作合力｡市医保部门发挥牵头组织作用,统筹协调,研究解决试点推进中的各种问题｡卫生健康部门要及时组织做好医疗机构HIS系统改造和绩效评价系统建设工作,加强对医疗机构和医务人员行为的监管,以DIP付费改革为契机,进一步加强医疗服务精细化管理,采取多种措施控制医疗成本,引导医务人员增强成本控制意识,规范诊疗服务行为｡市财政部门会同市县(区)医保部门做好区域点数法总额预算工作,加强对医疗保险经办机构执行预算､费用结算的监督,保障相应工作经费｡市县(区)医保经办机构加强政策落实,抓实抓好具体实施工作,并做好日常医疗机构监管和费用结算工作等｡

四是抓好政策宣传｡高度重视宣传舆论的引导作用,切实做好政策宣传和解读,使广大医务人员和参保人员全面了解开展DIP付费的重要意义,理解配合支持改革｡各县(区)在推进中遇到重大事项和问题,要及时报告市医保､卫生健康､财政部门｡