关于印发梧州市DRG特殊病种管理制度及实施方案(试行)的通知

梧医保发〔2022〕26号

各县(市､区)医保局､财政局､卫生健康局,市医保中心､各有关医疗卫生机构:

现将《梧州市DRG特殊病种管理制度(试行)的通知》《2022年梧州市DRG特殊病种实施方案》印发给你们,请遵照执行｡

附件:1.梧州市DRG特殊病种管理制度(试行)的通知

2.2022年梧州市DRG特殊病种实施方案

梧州市医疗保障局

梧州市财政局

梧州市卫生健康委员会

2022年10月28日

(此件主动公开)

附件1 梧州市DRG特殊病种管理制度(试行)

为深化我市DRG付费改革,支持医疗机构重点学科发展举措,提高本区域诊疗技术水平,增加本地患者就医便捷性,根据《梧州市按疾病诊断相关分组(DRG)付费结算细则》规定,制订本制度｡

一､特殊病种申请条件

符合下列条件之一的均可申请纳入特殊病种:

(一)本地区高发且治疗效果极佳的独特病种;

(二)诊疗技术先进且在区内外知名度高的病种;

(三)对照外地,符合“人无我有,人有我优､人优我特”条件的其他病种｡

特殊病种实行动态管理,每年调整一次｡

二､确定特殊病种的流程

(一)推荐｡医疗机构遴选符合条件的推荐病种,提供相关佐证材料报市医保局｡

(二)评审｡特殊病种在精不在多,由市医保局会同卫健部门组织专家对推荐病种进行论证,确定一定数量的特殊病种目录｡

(三)公示｡拟执行特殊病种对外公示5天,接受社会监督｡期间有异议的,由市医保局会同卫健部门及专家复核｡

(四)确定｡经公示无异议或审查后通过的病种列入DRG特殊病种,全市统一执行｡

三､特殊病种支付标准

纳入特殊病种管理的病例,按现行DRG支付标准上浮一定比例或其他的方法进行结算｡

四､特殊病种结算方法

医疗机构在上传医保结算清单信息时,对符合特殊病种的病例作统一标识,医保分组按月结算｡因信息系统等原因未及时识别的特殊病种,暂按正常标准结算,待年终清算时补差｡

五､违规情形处置

医疗机构出现高编高靠诊断､推诿重患､分解住院､转嫁住院费用､不符合标准住院和虚假住院等违规行为的,医保经办机构要根据《服务协议》进行处理;情节严重的,医保行政部门根据《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等给予处理｡

六､监督管理

(一)数据监测预警｡每月监控分组数据,对指标变化异常的病种发出预警,跟踪改进｡

(二)疑点数据抽查｡组织专家抽查疑点数据涉及病例,根据专家结论进一步采取监督检查措施｡

(三)定期巡查｡探索引入第三方监管服务,定期组织DRG管理专家和定点医疗机构有关人员,对病案进行交叉抽样检查｡

(四)定期论证评估｡组织专家对特殊病种进行评估,评价特殊病种管理成效,提出对策及建议｡

附件2 2022年梧州市DRG特殊病种实施方案

为深化我市DRG付费改革,支持医疗机构重点学科发展举措,提高本区域诊疗技术水平,方便群众就医,根据《梧州市DRG特殊病种管理制度(试行)》要求,制订本方案｡

一､特殊病种目录管理要求

特殊病种具备诊疗技术先进､治疗效果突出､知名度高或政策引导性强等特点｡我市经推荐､论证､公示无异议,结合基金可承受能力筛选出DRG特殊病种目录(详见附件1)｡

特殊病种目录一经发布,全市各DRG付费的定点医疗机构均可使用｡医疗机构达到特殊病种主要诊断和治疗手段条件要求的,均可享受倾斜支付政策｡

二､支付标准要求

根据特殊病种特点､住院人数和现行支付标准差异情况,分类制订医保基金倾斜支付标准｡

(一)提高支付比例｡这类病种现行结算与实际发生费用相差不大,直接按现行入组支付标准上浮结算比例｡若上年度病种住院病例超50例(含),分别对该病种下达倾斜支付基金控制总额(以下简称“控制总额”)｡若上年度住院病例小于50例,不设控制总额｡

控制总额按结余留用､超支不补原则管理｡如全年病种倾斜支付基金金额超过控制总额,应下调结算比例,直至不超控制总额为止｡如控制总额结余小于30%,应适当上调结算比例,直到用完控制总额为止｡若倾斜基金总额结余大于30%,不调整该病种倾斜支付比例｡医保部门会同卫健部门重新组织专家评估,论证该特殊病种去留｡

(二)按项目费用补差外加上浮比例扶持｡这类病种现行结算远小于实际发生费用,结算时DRG支付与实际按项目计算费用的差额部分,直接由倾斜支付基金补足｡为鼓励推广新技术,根据技术操作难度和医保购买价值导向,支付标准上浮一定比例｡

(三)适当提高归口管理集中收治传染病支付标准｡提供归口管理集中收治服务的医疗机构对政策明确有特殊管理要求的传染病病种支付标准,可按倾斜支付标准执行费用结算和清算｡

三､结(清)算工作规定

为方便管理,特殊病种按自然年度管理,从1月1日执行至12月31日,期间出院患者按当年公布的倾斜支付标准结算,实行月结年清｡跨年度出院患者按出院时特殊病种政策执行,目录内的按当年倾斜支付标准结算｡不在目录的,不得按当年或上年度倾斜支付标准结算｡以后每年12月31日前市医保部门公布下一年度特殊病种目录及支付标准｡

本次特殊病种可追溯到2022年1月1日｡文件发布前已结算的特殊病种纳入年底清算范围,未结算的特殊病种按月结算｡各医疗机构自行筛查2022年1-9月已发生的特殊病种病例,填报特殊病例列表(附件2)于10月15日前报同级医保经办部门,各县(市)医保经办部门于10月20日前报市医保经办部门,逾期视为无特殊病种｡以后每月13日前报上个月的特殊病例列表,医保部门按倾斜支付标准进行月结算｡进入DRG极值范围的特殊病种病例,按倾斜支付政策执行,不得重复支付｡

四､其他管理要求

(一)各医疗机构应严格把握出入院标准,规范诊疗行为,加强医疗服务质量管理,确保医疗安全,同时要严格按医保结算清单填报规范报送相关信息｡检查发现高编､错编特殊病种诊断或主要治疗手段的,医保部门追回多支付基金,经医保部门提出后仍存在违规行为的,停止执行该单位特殊病种倾斜支付政策｡

(二)医疗机构应按开展与审批资质相符的诊疗活动｡经查实医疗机构不具备资质开展病种新技术的,医保部门停止其享受该病种特殊病种倾斜支付待遇,同时追回已支付基金,并将线索移交相关部门进一步查处｡

(三)医疗机构应自觉维护医疗保险基金安全,不得分解住院､轻症住院,严禁伪造住院信息骗套基金等,出现违法违规行为的,医保经办机构要根据《服务协议》进行处理;情节严重的,医保行政部门根据《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等给予处理｡

(四)临床路径及诊疗标准｡各医疗机构必须注意严把特殊病种的医疗质量关,病例临床治疗过程必须符合疾病诊疗规范,方可享受特殊病种倾斜支付待遇｡

五､工作措施

(一)医保部门要加强费用审核和监管,每月对指标变化异常的病种发出预警,必须时组织相关专家抽查疑点数据涉及病例,进一步采取监督检查措施,确保问题及时整改｡

(二)医疗机构要积极发挥基金支付激励约束作用,完善管理措施,引导学科骨干人才多开展高精尖医疗技术,推进我市医疗技术健康发展｡

(三)相关管理部门结合职能加强医疗机构管理,密切注意改革动向,积极探索我市医保支付方式改革向纵深发展的各项举措｡

附件1.2022年梧州市DRG特殊病种目录

2.医疗机构DRG特殊病种病例列表

附件1 2022年梧州市DRG特殊病种目录

备注：以上病种需符合疾病治疗主要技术及对应编码。

附件2

医疗机构DRG特殊病种病例列表

医疗机构名称：           审核人：           填报人：        联系方式：         填报日