关于印发梧州市疾病诊断相关分组(DRG)付费结算细则的通知

梧医保发〔2022〕21号

各县(市､区)医保局､财政局､卫生健康局,市医保中心､各有关医疗卫生机构:

现将《梧州市疾病诊断相关分组(DRG)付费结算细则》印发给你们,请遵照执行｡

梧州市医疗保障局

梧州市财政局

梧州市卫生健康委员会

2022年10月11日

(此件主动公开)

抄报:自治区医疗保障局､梧州市人民政府办公室｡

梧州市医疗保障局办公室2022年10月11日印发

梧州市按疾病诊断相关分组(DRG)付费结算细则

第一章总则

第一条为进一步深化医保支付方式改革,根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)《“十四五”全民医疗保障规划》(国办发〔2021〕36号)《广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法》(桂医保规〔2020〕3号)精神,结合梧州实际,制定本细则｡

第二条本细则适用于梧州市实施DRG付费管理的医保定点医疗机构的结算工作｡

第二章基金总额预算

第三条全市实施区域内医疗机构DRG费用总量控制｡全市已开通DRG付费的医疗机构纳入区域费用总量控制范围,区域费用总量控制目标不细分到各医疗机构｡区域费用总量按城镇职工基本医疗保险､城乡居民基本医疗保险分别进行总量控制,险种间基金不可调配｡区域费用总量包括DRG付费医疗机构所有本地参保住院病人的医保基金､病人自付和病人自费费用｡

当年区域内医疗机构DRG费用总量=当年城镇职工基本医疗保险区域费用总量+当年城乡居民基本医疗保险区域费用总量

当年某险种区域费用总量=当年该险种基金DRG总额预算支出÷该险种上年度全口径统筹报销比例

某险种上年度全口径统筹报销比例=该险种参保患者上年度住院统筹支出总额÷该险种参保患者上年度住院医疗费用总额

第四条按照“以收定支､收支平衡､略有节余”的原则,在基本医疗保险年度基金收支预算的基础上,市医保部门合理确定纳入DRG付费管理的年度统筹基金支出总额预算(简称“DRG总额预算”),并向定点医疗机构公开｡职工医保和居民医保的基金分别纳入DRG总额预算,单独核算｡

第五条城镇职工基本医疗保险基金DRG总额预算支出=当年度城镇职工基本医疗保险统筹住院基金预算支出—预留应对DRG特殊情形预算支出—异地就医统筹基金预算支出—非DRG试点定点医疗机构统筹预算支出

第六条城乡居民基本医疗保险DRG基金总额预算支出=当年度城乡居民基本医疗保险统筹住院基金预算支出—预留应对DRG特殊情形预算支出—异地就医统筹基金预算支出—非DRG试点定点医疗机构统筹预算支出

第七条强化医保基金对定点医疗机构的激励约束作用,建立“结余留用､合理超支分担”医保基金决算机制｡医保部门根据历年疾病住院及费用发生等情况进行评估,预留一定数额预算基金,用于支持医疗新技术应用､中医药技术以及传染病防治等特殊病种,特殊病种目录及倾斜做法另行制订｡原则上按基本医疗保险统筹住院基金预算支出的3%左右预留,具体按每年实际运行情况测定｡

第三章DRG组管理

第八条梧州市统一执行国家医保部门颁布的疾病诊断､手术操作､医疗服务项目､医保药品､医保医用耗材分类与代码和医保结算清单等医保信息业务编码标准｡

第九条梧州市统一执行自治区DRG分组版本,采取全病组(精神病除外)付费管理｡具体分类如下:

1.按权重稳定性分为稳定病组和不稳定病组,其中组内例数≤最低标准例数或组内变异系数(CV)>1为不稳定病组,其余为稳定病组｡

最低标准例数=年度区域内本地参保人住院病例数×3/10万

2.按入组准确度分为正常入组､非正常入组｡非正常入组分为QY,0000组｡

3.按费用偏离度细分为极值病例和非极值病例｡极值病例分为极高值病例和极低值病例｡

4.按监管功能分为控制组和非控制组,控制组细分为目标性控制组､一级管控组､二级管控组｡

5.按功能定位分为基础病组和非基础病组｡

第十条权重按广西基本医疗保险DRG分组权重方案执行｡具体权重的计算按照尊重历史原则,采集历年医保住院病例费用数据(包含使用国家谈判药费用)进行计算,并组织专家论证确定｡

某DRG的权重=该DRG中病例的例均费用÷所有病例的例均费用｡权重保留小数点后4位｡

第十一条医保住院病例分组审核流程如下:

(一)上传数据｡各定点医疗机构在每月13日前上传上月住院病例的医保结算清单等相关数据信息,系统以规定时间内上传的最后一次病例数据信息进行DRG分组｡超过时限不得修改已上传病案信息｡医院原因未在规定时限上传的病例不纳入分组范围,也不纳入季度或年终论证范围,此类病例直接纳入0000组管理;如确因医保信息系统问题导致区域内医疗机构未在规定时限上传的病例,原则上待系统恢复后采取延期上传､延期分组等做法解决｡

(二)病例分组｡第三方技术服务公司应在每月13日起5个工作日内,对定点医疗机构上传数据信息进行DRG分组,并将分组结果和数据分析报告反馈各级医保经办机构｡

(三)审核结算｡市､县级医保经办机构按照分组结果,在10个工作日内完成审核结算｡

(四)结果反馈｡市､县级医保经办机构通过平台将分组结果及《梧州市DRG付费试点医疗机构月度医疗费用审核表》下发给各定点医疗机构｡

第十二条因定点医疗机构超过时限上传医保结算清单或因关键信息缺失､分组方案不完善等原因导致进入0000组的,按照当年医保部门公布的最低权重组进行月度结算｡因关键信息缺失､分组方案不完善等原因导致进入0000组的,在季度或年终论证后,结果及时反馈医疗机构,费用在年终清算｡

第十三条因各种原因导致主要诊断和手术操作不匹配的,纳入QY组,按照当年医保部门公布的所有外科组最低权重组进行月度结算｡在季度或年终论证后,结果及时反馈医疗机构,费用在年终清算｡

第十四条对入DRG组正确,但实际费用与DRG支付标准偏离过大的病例纳入极高值和极低值管理｡具体做法是:当年全市各定点医疗机构符合DRG结算的全部住院病例(不稳定组除外),按费用偏离值进行排序,从两端各取病例数的2.5%分别纳入极高值病例和极低值病例｡

费用偏离值=每DRG病例的实际费用÷对应DRG组付费标准｡

第十五条为促进分级诊疗,统一使用广西基本医疗保险DRG付费基础病组,所有二级､三级定点医疗机构均实行同城同病同价结算｡

第十六条当年度总权重有结余的情况下,根据协商机制适当上浮某些特定病组支付标准,具体特定病组目录另定｡

第十七条为维护正常医疗秩序和患者安全,确保区域内医疗机构DRG费用总量目标实现,设置若干DRG组为目标性控制组､一级管控组和二级管控组｡目标性控制组分险种以组为单位进行单独控制权重总量｡一级管控组和二级管控组分险种以区域为单位进行综合控制费用总量｡

第四章DRG费率计算

第十八条根据待遇水平和诊疗服务提供情况,DRG付费按级别医院费率执行,分别为三级医院费率､二级医院费率和一级医院费率｡为体现同城同病同价,以险种基金不超同级别定点医疗机构DRG总额预算为限,通过测算确定级别医院费率｡各级别医院费率可根据每年基金预算作适度调整｡基础病组统一按二级医院费率执行｡费率取值应保留整数｡

某险种级别医院费率=某险种同级别定点医疗机构年住院费用预算总额÷某险种同级别定点医疗机构年预测总权重｡

某险种同级别定点医疗机构年住院费用预算总额=某险种同级别定点医疗机构DRG基金预算总额÷某险种同级别定点医疗机构上年度全口径统筹报销比例｡

某险种同级别定点医疗机构年预测总权重=∑(某险种同级别定点医疗机构各DRG病组预测例数×各DRG权重)｡

DRG预测住院人次=本市参保人数×本市人口年住院发生率×近三年按DRG付费定点医疗机构年平均住院人次占全市住院人次的比例

本市人口年住院发生率=住院人次÷本市常住人口数

第五章基金结算管理

第十九条梧州辖区参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用,按照现行的医保政策以实际发生的医疗费用与定点医疗机构进行结算,只支付医保政策规定应当由参保人员个人负担的费用｡应当由医保基金支付的费用,医保经办机构按第二十条与定点医疗机构进行结算｡

第二十条医保经办机构根据DRG权重､费率､月度病例数､等,对定点医疗机构按月结算､按年清算｡

(一)月度结算

1.按DRG结算

稳定病组(含基础病组､特殊病组､目标性控制组､一级管控组和二级管控组)､不稳定病组､0000组､QY组等在月度结算时按DRG结算｡

(1)某定点医疗机构某病例DRG付费统筹支付费用=该病例DRG付费标准—该病例个人应支付部分医疗费用

当某定点医疗机构某病例DRG付费统筹支付费用为负数时,该病例DRG付费统筹支付费用设为0｡

(2)病例DRG付费标准=病例所在病组权重×该定点医疗机构级别费率｡

(3)某定点医疗机构DRG付费统筹支付总费用=Σ稳定病例DRG付费统筹支付费用+Σ不稳定病例DRG付费统筹支付费用+Σ0000组病例DRG付费统筹支付费用+ΣQY组病例DRG付费统筹支付费用｡

2.按项目付费结算

住院期超过60天的病例在月度结算时按项目付费｡

(1)某定点医疗机构某病例项目付费统筹支付费用=该病例按项目计价总医疗费用—该病例自费费用—该病例超限价自费费用—该病例按比例先自付费用—该病例统筹范围内个人支付费用｡(自费费用指基本医保规定目录外的项目费用;超限价自费费用指超过某项目医保支付标准或限额部分费用;按比例先自付费用指乙类､丙类药品､医疗服务项目､医用耗材中按比例自付部分费用;统筹范围内个人支付费用包含住院起付标准和统筹范围内起付标准以上由个人按比例支付的费用)

(2)某定点医疗机构按项目付费统筹支付总费用=Σ病例项目付费统筹支付费用

3.月度结算医保统筹支付金额

(1)某定点医疗机构月度结算医保统筹支付金额=DRG付费统筹支付总费用+按项目付费统筹支付总费用

(2)某定点医疗机构月度应拨付医保统筹支付金额=月度结算医保统筹支付金额×(1―质量保证金预留比例)

(3)每月在月度结算医保统筹支付中提留一定比例作医保服务质量保证金,用于定点医疗机构医保服务协议考核｡

医保服务质量保证金=某定点医疗机构月度结算医保统筹支付金额×质量保证金预留比例｡

(二)年终清算

1.清算年度为每年1月1日至当年12月31日,纳入清算范围的病例以出院结算时间为准｡原则上年终清算工作应在次年一季度完成｡

2.清算范围包括0000组､QY组､不稳定组､特殊病组､质量保证金､极高值､极低值､考核清算系数奖惩以及分组版本升级､权重前后调整､平台系统更替等政策性切换情形,相关清算数据应下发各医疗机构｡

年终清算费用=QY组病例调整统筹支付费用+0000组病例调整统筹支付费用+不稳定组病例调整统筹支付费用+质量保证金费用+极高值､极低值调整统筹支付费用+政策性切换调整统筹支付费用±考核奖惩调整统筹支付费用

3.0000组和QY组补差值计算原则｡论证后予以校正主诊断或主手术,能入组的按DRG付费标准清算补差,仍不能入组的,经病案核查扣除不合理费用后,按项目付费清算补差｡

4.0000组和QY组按季度或年终专家论证结果分类清算｡属于分组方案问题的,按补差值100%执行｡属于违反诊疗规范的或不参与论证的或提供补充材料不满足论证要求的,不予以补差｡属于符合诊疗规范但填报信息不符合分组规则要求的,按一定比例(逐年降低)予以补差｡其中2021—2023年依次按补差值的90%､80%､70%执行,2024年起不予以补差｡

5.不稳定组费用清算｡统计年度入不稳定组的病例数,若病例数>最低标准例数或组内变异系数(CV)≤1的,重新计算权重值,按DRG支付标准清算补差｡如果病例数仍≤最低标准例数或组内变异系数(CV)>1的,按项目付费清算补差｡

6.特殊病组费用清算｡年度按调整后支付标准进行清算补差｡

7.极高值､极低值费用清算｡纳入极高值､极低值管理的病例,经病案核查扣除不合理费用后,按项目付费清算｡

8.医保服务质量保证金清算｡待完成年度医保服务质量考核工作后,根据各定点医疗机构的考核得分进行清算｡考核评分满分为100分,得分在90分(含)以上的,结算100%;得分在90分至60分(含)之间的,按得分的比例进行结算;得分在60分以下的,质量保证金不予结算｡

9.考核清算系数奖惩｡年终清算系数涉及指标的具体计算方法见附件｡

10.政策性切换情形清算｡因政策性切换导致同一次完整住院分为两次费用结算的,不视为两次单独住院｡前后两段住院医保结算清单数据均入DRG组的,取权重较高的DRG组作支付标准进行清算｡若前后两段入组符合上述4—7项对应情形的,按对应情形规定进行清算｡

11.目标性控制组清算｡当目标性控制组权重总量均在控制目标范围内时,该目控组按当年设定费率执行支付标准｡当目标性控制组某险种权重总量超出控制目标时,以该目标性控制组费用总量控制目标不变所形成的折减率,对进入该组的同险种所有病例进行清算｡

12.管控组清算｡当区域费用总量均在对应险种控制范围内时,管控组按当年设定费率执行支付标准｡当某险种区域费用总量超出控制目标时,依次启动管控组清算工作,直至不超过该险种区域费用总量为止｡具体做法见附件｡

第二十一条实施DRG付费的定点医疗机构,不再实行按病种付费｡

第六章监督管理

第二十二条定点医疗机构要严格按照卫生健康部门规定的病种质量要求掌握出入院标准,不得推诿病人,不得降低收治住院病人的标准,不得诱导病人住院和手术,不得“挂名住院”“分解住院”等｡

第二十三条定点医疗机构对已收住院的病人,应坚持因病施治的原则,合理检查､合理治疗､合理用药､合理收费,不得人为减少必要的医疗服务而影响医疗质量｡定点医疗机构应合理控制住院病人自费药物､材料和诊疗项目的费用｡病人住院期间实施的各项检查､治疗､用药和收费,应与病人的病情及病程记载相符合｡

第二十四条定点医疗机构要加强病案质量管理,严格按照《广西壮族自治区医疗保障基金结算清单及编码填报管理规范(试行)的通知》(桂医保发〔2022〕12号)要求,规范填报主要诊断､其他诊断､主要手术､次其他手术等,正确填报医保版编码ICD-9､ICD-10,避免和防止人为的疾病诊断升级,编码升级｡

第二十五条引入第三方监管服务｡市医保中心不定期联合自治区医保中心,以及区､市病案质量控制中心,组织DRG管理专家和定点医疗机构有关人员对住院病案进行抽样审核,必要时可组织专家评审｡不断加强智能审核,提高对医保大数据的挖掘分析能力,切实提升医保智能监管水平｡充分运用大数据技术､智能监控系统加强对定点医疗机构医疗服务行为的日常监督和过程考核,重点关注医疗费用､门诊和住院量等异常波动,避免并遏制可能存在的分解住院､推诿拒收重症病人､升级诊断和服务不足以及向门诊或院外转嫁医疗费用等现象｡

第二十六条完善定点医疗机构协议管理｡市医保中心加强对定点医疗机构医疗服务行为的日常监督和过程考核,依据有关法律法规和服务协议等对违规医疗服务行为给予相应处理｡

第七章附则

第二十七条本细则由市医疗保障局负责解释｡

第二十八条本细则自2022年1月1日起施行,原结算细则(试行)同步停止执行｡执行期间如国家､自治区出台新规定,按其规定执行｡

附件:梧州市DRG考核清算系数及考核奖励费用计算方法

附件

梧州市DRG考核清算系数及考核奖励

费用计算方法

一､考核清算系数

考核清算系数=(医保患者住院自付比例考核系数十人次人头比考核系数十次均住院费用考核系数十病案首页填写质量考核系数)÷4

(一)医保患者住院自付比例考核系数

1.医保患者住院自付比例考核系数=同级别定点医疗机构的医保患者住院自付比例增长率÷该院医保患者住院自付比例增长率｡

2.同级别定点医疗机构的医保患者住院自付比例增长率=∑(各定点医疗机构医保患者住院自付比例增长率×医保患者出院人次)÷同级别定点医疗机构医保患者出院总人次｡

3.该院医保患者住院自付比例增长率=(本年度医保患者住院次均自付比例÷上年度医保患者住院次均自付比例)×100%

4.年度医保患者住院次均自付比例=年度医保患者住院次均自付费用÷年度医保患者住院次均费用×100%

5.年度医保患者住院次均自付费用=∑(年度该定点医疗机构出院医保患者住院自付费用)÷医保患者出院人次｡

6.年度医保患者住院次均费用=∑(年度该定点医疗机构出院医保患者住院费用)÷医保患者出院人次｡

(二)人次人头比考核系数

1.人次人头比考核系数=同级别定点医疗机构平均的人次人头比增长率÷该院实际人次人头比增长率｡

2.同级别定点医疗机构平均的人次人头比增长率=∑(各定点医疗机构人次人头比增长率×出院人数)÷同级别定点医疗机构出院总人数｡

3.该院实际人次人头比增长率=(本年度出院人员人次人头比率÷上年度出院人员人次人头比率)×100%

4.人次人头比率=出院人次÷出院人数｡

(三)次均住院费用考核系数

1.次均住院费用考核系数=同级别定点医疗机构平均的次均住院费用增长率÷该院次均住院费用增长率｡

2.同级别定点医疗机构平均的次均住院费用增长率=Σ(各定点医疗机构次均住院费用增长率×出院人次)÷同级别定点医疗机构出院总人次｡

3.该院次均住院费用增长率=(本年度次均住院费用÷上年度次均住院费用)×100%

4.该院年度次均住院费用=年度该院出院者住院总费用÷年度该院出院人次｡

(四)病案首页填写质量考核系数

1.病案首页填写质量考核系数=该院病案首页填写准确率÷全市平均的病案首页填写准确率｡

2.该院病案首页填写准确率=该院病案检查准确例数÷该院检查总例数×100%

3.全市平均的病案首页填写准确率=∑(各定点医疗机构病案首页填写准确率×病例检查总例数)÷全市检查总例数｡

二､考核清算系数运用

(一)考核奖励费用

1.考核奖励费用(考核清算系数>1)=奖励基数×奖励比例｡

2.奖励基数=∑(同级别考核清算系统小于1的定点医疗机构考核扣减费用)｡

3.某定点医疗机构奖励比例=某定点医疗机构考核清算系数÷∑(同级别考核清算系数大于1的定点医疗机构考核清算系数)×100%

4.当奖励费用大于年度DRG费用时,按年度DRG费用支付｡

(二)考核扣减费用

1.考核扣减费用(考核清算系数<1)=[∑(某病例组费用权重×该定点医疗机构该病例组的正常入组病例数)×该定点医疗机构级别费率-∑(该定点医疗机构某病例组的正常入组病例自付费用)+∑(极低值病例统筹支付费用)]×(1-考核清算系数)｡

2.当扣减费用超过年度DRG费用的10%时,按年度DRG费用的10%限额扣减｡

备注:以上计算公式涉及年度概念的,统一明确如下:

①本年度为基金结算年度｡

②上年度为基金结算年度上一年｡

③当年为与年度计算指标相同的年｡

如:考核年度为2020年,上年度为2019年,计算2020年度医保患者住院次均自付费用需要使用当年数据,就是2020年数据｡

三､区域总量目标控制管理

(一)目标性控制组清算办法

1.当目标性控制组权重总量均在控制目标范围内时,该目控组按当年设定费率执行支付标准｡

2.当目标性控制组某险种权重总量超出控制目标时,以该目标性控制组费用总量控制目标不变所形成的折减率,对进入该组的同险种所有病例进行清算｡

(1)某医疗机构某险种目标性控制组费用=该险种病例数×权重×医院级别费率×(1-折减率)

(2)折减率=(该险种目标性控制组实际权重总量-该险种目标性控制组权重控制总量)÷该险种目标性控制组实际权重总量

(二)管控组清算办法

1.当区域费用总量均在对应险种控制范围内时,管控组按当年设定费率执行支付标准｡

2.当某险种区域费用总量超出控制目标时,筛查一级管控组同险种病例,剔除不合理病例费用得到剩余总量,直至剩余总量不超过该险种区域费用总量为止,此时对剩余一级管控组不作筛查,也不对一级､二级管控组进行费率调整｡

3.若筛查完一级管控组同险种所有病例后,剔除不合理病例费用得到剩余总量仍超支的,则消化超支总量形成一级管控组费率折减率｡超支总量由剩余总量减去控制目标所得｡若折减率≤5%时,则按该折减率进行清算,二级管控组不作筛查和费率调整｡若折减率>5%时,则启动二级管控组筛查工作｡

4.由该险种区域费用总量扣除筛查一级管控组的不合理费用和一级管控组费率按5%折减费用后得到剩余总量,继续筛查二级管控组同险种病例剔除不合理病例费用,直至剩余总量不超过该险种区域费用总量为止,此时对二级管控组不作费率调整｡

5.若筛查完二级管控组同险种所有病例后,该剩余总量仍超支的,则消化超支总量形成二级管控组费率折减率｡当二级管控组折减率≤2.5%时,维持一级管控组折减率5%不变｡当二级管控组折减率>2.5%时,一级､二级管控组折减率相应增加,原则上一级､二级管控组折减率比例为2:1｡

6.管控组筛查顺序按公布的管控组DRG组序号从小到大进行｡