河池市医疗保障局关于印发河池市基本医疗保险住院医疗费用DRG点数付费结算实施细则(试行)的通知

河医保发〔2020〕26号

各县(区)医疗保障,全市各定点医疗机构:

现将《河池市基本医疗保险住院医疗费用DRG点数付费结算实施细则(试行)》印发给你们,自2020年12月1日起在全市实施,请遵照执行｡

附件:河池市基本医疗保险住院医疗费用DRG点数付费结算实施细则(试行)

河池市医疗保障局

2020年11月30日

附件河池市基本医疗保险住院医疗费用DRG点数付费结算实施细则(试行)

第一章总则

第一条为进一步强化基本医疗保险基金管理,合理控制医疗费用增长,确保医疗保险基金收支平衡,根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)､《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)和《广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法》,结合我市实际,制定本实施细则｡

第二条本细则适用于河池市职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)和城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)的住院医疗费用付费｡

第三条河池市基本医疗保险定点医疗机构开展的住院医疗服务,实施总额预算管理下以疾病诊断相关分组(以下简称“DRG”)付费为主,按项目付费相结合的医保支付方式,探索病情简单稳定的病种按床日付费､中医治疗项目为主的病种按疗效付费的复合式医保支付方式｡

第四条本市采取DRG病组点数法与定点医疗机构就参保人员住院医疗费用进行付费,参保人员按原有医保政策与定点医疗机构结算住院医疗费用｡

第二章点数法付费总额预算

第五条实行总额预算管理,按照“以收定支､收支平衡､略有节余”原则,以基本医疗保险年度基金收支预算为基础,合理确定纳入DRG付费管理的年度统筹基金支出总额预算(简称“DRG总额预算”)｡DRG总额预算包括我市参保人员在本地和自治区内异地住院的统筹基金支出金额,不再细化明确各医疗机构的总额控制指标｡

第六条职工医保和居民医保的基金分别纳入DRG总额预算,并向定点医疗机构公开｡

(一)职工医保统筹基金支出预算总额包括以下项目:门诊特殊慢性病(包括异地)统筹支出预算､普通住院(本地及区内异地)结算统筹支出预算､普通住院期间特药单独核算支出预算､区外异地住院结算统筹支出预算､住院手工结算统筹支出预算､职工大病统筹支出预算､年度预算调节金及法律法规规定的其他支出预算｡

职工医保点数法付费DRG预算总额=职工医保统筹基金支出预算总额-门诊特殊慢性病(包括异地)统筹支出预算-普通住院期间特药单独核算支出预算-区外异地住院结算统筹支出预算-非DRG试点医院普通住院结算统筹支出预算-住院手工结算统筹支出预算-职工大病统筹支出预算-年度预算调节金-法律法规规定的其他支出预算｡

(二)居民医保统筹基金支出预算项目包括:门诊(含普通门诊统筹､门诊特殊慢性病､门诊意外伤害､急诊留观､院前急诊)统筹支出预算､居民医保住院统筹支出预算､家庭医生签约服务费统筹支出预算､大病保险参保缴费支出预算､异地结算(含市内手工结算)统筹支出预算､年度预算调节金及法律法规规定的其他支出预算｡

居民医保点数法付费统筹基金预算总额=居民医保统筹基金支出预算总额-门诊统筹支出预算-家庭医生签约服务费支出预算-大病保险参保缴费支出预算-异地结算(含市内手工结算)统筹支出预算-年度预算调节金-法律法规规定的其他支出预算｡

第七条年度DRG基金总额预算确定后,原则上不再调整｡确因政策调整､突发重大疫情等客观因素造成基金支出发出重大变动的,由各级医保经办机构组织定点医疗机构通过协商方式给予合理调整｡当年实际筹资不足时,从历年结余基金中补足,年终根据异地住院支出实际情况对年度本地住院预算基金进行决算｡

第八条我市医保经办机构可对紧密型县域医共体各成员单位DRG付费等进行单独核算,经牵头医疗机构提出,医保经办机构可统一打包支付给牵头医疗机构｡

第三章病例划分和差异系数确定

第九条统一执行自治区及国家医保部门颁布的疾病分类､手术操作､诊疗项目､药品分类､医用耗材编码､病案首页､医保结算清单等标准｡

第十条统一执行自治区医保部门和卫生健康部门联合颁布的DRG分组和权重｡DRG权重反映不同DRG之间技术难度､资源消耗程度或医疗服务成本等方面的差别以及不同时期医保政策的管理重点｡某DRG权重=全区该DRG中病例的例均费用÷全区所有病例的例均费用｡

第十一条病组分为稳定病组和不稳定病组｡组内病例数<5例(统计学上认为样本量小于5的不适用于统计学分析)或组内变异系数(CV值)>1的为不稳定病组,其他的为稳定病组｡

稳定病组的病例可划分为高倍率病例､低倍率病例､正常病例,具体划分标准如下:

(一)高倍率病例:稳定病组中基准点数小于等于100且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用3倍的病例;基准点数大于100并小于等于200且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用2.5倍的病例;基准点数大于200并小于等于300且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用2倍的病例;基准点数大于300并小于等于500且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用1.5倍的病例;基准点数大于500且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用1.3倍的病例｡

(二)低倍率病例:稳定病组中费用低于相同等级医疗机构病组平均费用0.3倍的病例｡

(三)正常病例:除高倍率和低倍率以外的入组病例｡

第十二条在稳定病组中有部分病组为诊断相对明确,无并发症或合并症､医疗费用相对稳定､各级别医疗机构都能开展的基础病组,这部分基础病组由自治区统一选择确定｡

第十三条差异系数的确定｡差异系数是体现不同医疗机构间的医疗服务成本､医疗服务质量和医疗服务能力等差异,根据我市实际住院病例历史数据､医院等级等因素确定如下:

(一)稳定病组

统一使用等级差异系数,等级差异系数=该等级医疗机构本DRG病组的例均费用÷全区所有医疗机构本DRG病组的例均费用,计算结果四舍五入后保留8位小数｡原则上低等级医疗机构不得高于上一级医疗机构的等级差异系数,如出现该情况由各级医保经办机构组织专家讨论确定｡

为促进分级诊疗,对于基础病组各医疗机构采用相同的差异系数,实行同城同病同价结算｡

(二)非稳定病组:点数差异系数确定为1｡

第十四条特殊病例单议｡对非稳定病组､无法分入DRG的病例､实际资源消耗与病组(病例)平均费用偏离较大､开展新技术(符合卫生健康行政部门规定且为我市首次施行的医疗技术)､无相应历史数据等情况的特殊病组可进行整组单议｡其它病组中因病施治的高倍率病例,可纳入特病单议｡

符合纳入特病单议范围的病例,医疗机构应在本年度内及时向所在医保经办机构提出申请,并如实准备好相关材料(所需材料内容另行确定)｡医保经办机构及时组织专家评审确认合理超支或不足的部分费用,给予调整点数或支付标准｡

第四章DRG病例点数计算及确定

第十五条DRG基准点数以历史发生的合理医疗费用数据为主要依据进行计算,计算结果四舍五入后保留8位小数｡各DRG的基准点数=该DRG权重×100｡

第十六条病例点数计算｡

(一)正常病例点数=对应的DRG基准点数×差异系数;

(二)低倍率病例点数=对应的DRG基准点数×(该病例实际发生医疗费用÷全区本DRG病组例均费用),最高不得超过该DRG基准点数｡

(三)高倍率病例点数=对应的DRG基准点数×差异系数+单议后的核准追加点数｡

其中:高倍率病例单议后的核准追加点数=核准追加倍数×基准点数×差异系数;核准追加倍数=(该病例实际发生医疗费用-不合理医疗费用)÷相同等级医疗机构的DRG例均费用-高倍率判定界值｡

整组单议病例点数=(病例实际总费用-单议确定不合理费用)÷全区DRG例均费用×100｡

(五)月度总点数=月度所有病例点数之和｡

(六)年度总点数=年度所有病例点数之和｡

第五章基金结算管理

第十七条年度预付｡医保经办机构于每年1月给定点医疗机构预付2个月上年度统筹基金月均支付费用,以减轻定点医疗机构资金垫付压力,预付费用在次年1月重新核定,差额补退｡

第十八条月度预付｡月度预付比例原则上不低于月度应预付金额的95%,其余部分作为服务质量保证金｡服务质量保证金在次年年度质量服务考评结束后,依据考评结果决定是否返还｡

(一)病例分组

1.病案上传:医疗机构原则上每月13日(如遇国家法定节假日,则往后顺延)前完成上月住院病例的病案上传工作｡

2.病例分组:所在医保经办机构在医疗机构完成病案上传后5个工作日内,完成病例数据分组､初审及分组结果下发工作｡

3.反馈调整:医疗机构收到分组结果后7个工作日内,完成对分组结果的核对及病案数据的反馈调整工作｡

4.终审确认:医保经办机构在医疗机构完成反馈调整工作7个工作日内,完成病例数据分组､终审确认工作,并将最终分组结果下发｡

5.医疗机构每月未能按以上规定时间节点上传或反馈后仍不能入组的病案,待补录上传后全部归于年底进行入组,并于清算时拨付｡

(二)月度点值计算

月度点值=月度预算÷月度总点数｡月度预算=DRG总额预算×该月份上年度住院统筹基金费用占比｡月度总点数=医疗机构月度住院病例预核总点数｡以上公式中“医疗机构住院”是指按点数法付费住院病例(下同),预核总点数是所有病例单议前最高点数之和｡具体月度预算､病例点数计算如下:

1.月度预算参照上年度各月份统筹基金支出权重,对本年度纳入总额管理的预算总额进行分配;

2.稳定病组内正常病例点数=正常病例点数;

3.稳定病组高倍率病例预拨点数=该病例所在病组正常病例病例点数｡

4.稳定病组内低倍率病例点数=低倍率病例点数;

5.非稳定组整组单议预拨点数预拨比例暂定为70%｡

(三)费用拨付

每月实际拨付医疗机构费用=医疗机构月度预拨费用金额+(特病单议核准追加点数×对应月月度点值)×预拨比例-扣除点数×对应月月度点值｡

医疗机构月度预拨费用金额=(该医疗机构月度预拨总点数×月度点值-该月患者支付现金总额)×预拨比例-该月审核扣款｡

(四)各医保经办机构在终审确认后5个工作日内根据月度预算､月度病例总点数､月度点值进行月度预付并将费用拨付结果发布｡需评审的病例由经办机构每季度组织评审,符合条件的病例费用在评审确认次月拨付｡经办机构同时需加强对病例进行审核,并于审核次月扣减违规病例相应费用｡

第十九条年终清算｡

(一)医保经办机构根据DRG基金总额､年度总点数､年度点值､年度基金收入､年度考核等进行年终清算｡

年终清算金额=年度总点数×年度点值-出院结算时参保人员应支付费用-已预付费用-其他资金应支付费用-年度考核扣除费用｡其他资金应支付费用指职工大病保险､居民大病保险､医疗救助､公务员医疗补助等应支付的医疗费用｡

年度点值=(年度住院医疗总费用-年度住院统筹基金费用+DRG基金总额)÷年度总点数

医疗机构年度总点数=该医疗机构年度核准总点数-全年扣除点数

(二)基于医疗机构点数法年终清算拨付费用,根据对医疗机构进行年度考核的结果,按规定计算医疗机构年终清算费用并拨付｡医疗机构点数法付费年终清算拨付费用按照如下公式计算:

医疗机构年终点数法付费病例清算拨付费用=医疗机构年度病例总点数×年度点值×考核系数–年度患者支付现金总额(含医疗救助等非医保基金支付项目)–累计月度已拨付费用｡

为保证医疗服务质量,定点医疗机构按点数结算年结余率不得高于实际消费总额的30%,超出的不合理部分不予拨付;医疗机构按DRG点数法付费病例年度医疗总费用中自费费用比例原则上不得超过10%,超出的不合理部分从年度应拨付统筹基金中扣除｡

(四)执行预拨制度后,年终清算时,如果预拨费用大于年终清算费用,超出部分年终清算时予以回收｡

(五)由于历史病案数据不准确导致的分组问题,年终时可采用当年数据重新计算病组点数差异系数｡

第六章医疗服务质量管理

第二十条河池市DRG付费改革工作领导小组各成员单位要按照各自职责,加强对DRG付费工作的组织领导和监督管理｡医保部门要牵头做好DRG医保支付方式改革推进工作,积极完善各项配套措施｡卫生健康部门要加强医疗服务管理和病案质量控制,提高疾病诊断和手术操作编码准确率｡财政部门要会同医保部门加强医保基金预算管理和监督实施｡

第二十一条医保经办机构完善定点医疗机构协议管理和对应的考核指标｡充分运用大数据技术､智能监控系统加强对定点医疗机构医疗服务行为的日常监督和过程考核,重点防范医疗费用增长､门诊和住院量异常增长､低倍率病例增加等异常波动,避免并遏制可能存在的分解住院､推诿拒收重症病人､升级诊断和服务不足以及向门诊或院外转嫁医疗费用等现象｡试运行期间对上述违规行为涉及的医疗费用不予结算病例点数,正式运行后医疗服务行为监管办法另行规定｡

第二十二条定点医疗机构对已收住院的病人,应坚持因病施治的原则,合理检查､合理治疗､合理用药､合理收费,不得人为减少必要的医疗服务而影响医疗质量｡定点医疗机构应合理控制住院病人自费费用｡病人住院期间实施的各项检查､治疗､用药和收费,应与病人的病情及病程记载相符合｡加强病案质量管理,严格按照疾病诊断标准规范填写,不得人为升级疾病诊断｡

第二十三条紧密型县域医共体的牵头医疗机构要落实医共体内各成员单位的监督管理,保障分级诊疗和医保政策执行的规范运作｡医共体内成员单位因医保违规行为受到处理的,牵头医疗机构承担主要责任｡

第二十四条引入第三方监管服务,各级医保经办机构要定期组织DRG支付改革技术专家和定点医疗机构有关人员,对住院病案进行交叉抽样检查,抽样比例为5-10%,必要时可组织专家评审｡不断加强智能审核,提高对医保大数据的挖掘分析能力,切实提升医保智能监管水平｡

第七章其他

第二十七条本细则从2020年12月1日起正式执行,执行期间如国家､自治区有新规的,从其规定｡

公开属性:主动公开