梧州市医疗保障局关于印发《梧州市2020年疾病诊断相关分组(DRG)付费结算办法(试行)》《梧州市疾病诊断相关分组(DRG)付费监督管理办法(试行)》的通知

梧医保发〔2020〕27号

各县(市､区)医疗保障局､市各有关医疗卫生机构:

为进一步做好我市疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作,根据《国家医保局财政部国家卫生健康委国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》(医保发〔2019〕34号)､《梧州市人民政府办公室关于印发我市疾病诊断相关分组(DRG)付费方式改革国家试点工作实施方案的通知》(梧政办发〔2019〕78号)要求,我局商市财政局､市卫生健康委制定了《梧州市2020年疾病诊断相关分组(DRG)付费结算办法(试行)》和《梧州市疾病诊断相关分组(DRG)付费监督管理办法(试行)》,现印发给你们,请认真贯彻执行｡

执行过程中遇问题,请及时与我局医药管理科联系｡

附件:1.梧州市2020年疾病诊断相关分组(DRG)付费结算办法(试行)

2.梧州市疾病诊断相关分组(DRG)付费监督管理办法(试行)

梧州市医疗保障局

2020年7月27日

附件1梧州市2020年疾病诊断相关分组(DRG)付费结算办法(试行)

一､总体方案

按照《梧州市人民政府办公室关于印发我市疾病诊断相关分组(DRG)付费方式改革国家试点工作实施方案的通知》(梧政办发〔2019〕78号)要求,2020年下半年,梧州市将立足做好模拟运行､智能监控及监测评估等工作｡8月计划实现三级定点医疗机构和条件成熟的部分二级级定点医疗机构启动模拟运行｡

二､标准使用版本

梧州市各定点医疗机构的医保结算清单关键信息上传分组器疾病分组等各项工作均根据国家医疗保障局DRG分组器及相关数据标准执行｡

三､分组和权重确定

DRG付费采取全病组付费管理｡病组分为稳定病组和不稳定病组,其中组内例数≤5例为不稳定病组,其余为稳定病组,不稳定组的权重值暂定为1｡DRG付费分组将根据国家医疗保障局统一标准及本地化细分组情况适时调整｡为促进分级诊疗,选择不超过总病组数的3%作为基础病组,实施基础病组同病同价结算(基础病组另文下发)｡

稳定病组DRG的权重=该DRG中病例的例均费用÷所有病例例均费用｡

四､特殊情况处理

(一)定点医疗机构未按规定时间上传医保结算清单关键信息的,相关费用按照最低权重组计算｡

(二)因实施定点医疗机构关键信息中数据错误或不准确造成不能正常入组的,相关费用按照最低权重组计算｡

(三)对于入组正确,但实际费用与DRG组费用标准偏离过大的特殊病例处理办法｡每月对符合DRG结算的所有住院病例,按照每病例的实际费用与对应所在组付费标准的比值进行排序,按照2‰的比例进行极高值和极低值病例筛选,经病案核査扣除不合理费用后,按项目进行支付｡

(四)对于不稳定组的病例,在年度结束后,全市所有出院参保人的病例中归入不稳定组的,如病例数>5例的,按稳定组计算权重值｡如果病例数仍≤5例的,经病案核査扣除不合理费用后,按项目据实结算｡

(五)对于新发生的､超出已确定的DRG组的新病例,月度结算时暂按照权重值1纳入DRG支付,年度结算后根据当年实际数情况,按四(四)执行｡

(六)涉及使用国家谈判药的入组病例年底清算时国家谈判药费用据实结算｡

五､结算工作

(一)数据标准要求｡按DRG支付方式结算的医疗机构,数据上传标准应符合医疗保险经办机构规定的统一标准,否则不予结算医疗费用｡数据标准包括:疾病诊断和手术操作､药品､医疗服务项目､医用耗材､医保结算清单和电子病历关键信息等数据标准｡

(二)病例数据上传时间及审核流程｡

1.上传数据｡定点医疗机构在每月13日前上报上月住院病例的医保结算清单等相关数据信息｡超过时限再行上传或修改的内容,系统不予认可,系统以规定时间内上传的最后一次病例数据信息进行DRG分组｡

2.病例分组｡医疗保险经办机构在定点医疗机构完成数据信息上传后5个工作日内,完成病例数据分组､初审及分组结果反馈工作｡

3.反馈调整｡定点医疗机构收到分组结果后7个工作日内,完成对分组结果的核对及病案数据的反馈调整工作｡

4.终审确认｡在定点医疗机构完成反馈调整工作后,医疗保险经办机构在7个工作日内完成病例数据分组､终审确认工作,并将最终分组结果下发｡

六､费率确定

按照在历史数据基础上平稳过渡的原则,根据待遇水平和诊疗服务提供情况,DRG付费采取医院级别费率｡医院级别费率分为三级医院费率和二级医院费率｡基础病组统一按二级医院费率执行｡各级费率每年根据实际情况可作适度调整｡

医院级别费率=该级别医疗机构年住院费用总额÷该级别医疗机构年付费总权重｡

七､总额预算

根据“以收定支､收支平衡”的原则｡城镇职工和城乡居民的基本社会保险基金分别纳入总额预算,单独核算｡

城镇职工基本医疗保险DRG总额预算支出=当年度保险费预算收入-门诊慢性病统筹基金预算支出-异地就医统筹基金预算支出-个人账户基金计提金额-国家谈判药统筹基金预算支出-非DRG试点医院统筹预算支出-生育医疗费预算支出-生育津贴预算支出

城乡居民基本医疗保险DRG总额预算支出=当年度保险费预算收入(含个人缴费和财政补助收入)-门诊慢性病统筹基金预算支出-门诊统筹预算支出-大病保险预算支出-学生意外保险预算支出-家庭医生签约服务费预算支出-扶贫人员二次报销预算支出-异地就医统筹基金预算支出-国家谈判药统筹基金预算支出-非DRG试点医院统筹预算支出

根据DRG付费改革模拟运行工作完成情况,我市拟于2020年第四季度将部分成熟病种,用于开展DRG付费实际付费｡

八､医疗费用结算

本辖区参保人员在本市定点医院住院发生的医疗费用(精神病除外),按照现行的医保政策以实际发生的医疗费用与医院进行结算,只支付规定应当由参保人员负担的费用｡应当由医保基金支付的费用,医保经办机构按下述办法与定点医疗机构进行结算:

(一)月度结算

1.正常值病组

某定点医疗机构医疗费用总额(含参保人员支付部分,下同)=Σ(某病例组费用权重×该医院该病例组的病例数)×该医院级别费率｡

统筹基金支付费用=正常值病组住院医疗费用总额-正常值病组病人应支付部分医疗费用

每年12月的医疗费用作为当年的医保服务质量保证金,按照协议约定进行结算｡

根据DRG实际运行情况,由市DRG付费试点工作领导小组决定是否需要预拨结算周转金｡

2.极高值和极低值病组

按项目付费结算｡

(二)年终清算

1.清算年度为每年1月1日至当年12月31日,每一病例结算以结算时间为准｡

2.某定点医疗机构全年正常值病组住院医疗费用总额=∑(某病例组费用权重×该医院该病例组的病例数)×该医院级别费率×考核清算系数-其他违规情形应抵扣费用｡

3.考核清算系数由参保人自付比例增长率指标､人次人头比增长率指标､人次均医疗总费用增长率指标､病案首页填写准确率指标确定｡具体指标计算方法见附件｡

九､违规情况处理

对查实定点医疗机构存在虚假住院､分解住院､高编高靠､多编､推诿重患等DRG监管办法规定情形的,按DRG监管办法处理｡

十､其他

本结算办法为DRG模拟运行期间使用｡模拟运行结束时需再次组织评估,修改完善后才正式用于DRG实际付费结算｡

附件:梧州市DRG年终考核清算系数计算方法

附件梧州市DRG年终考核清算系数计算方法

考核清算系数=(病人自付比例考核系数十人次人头比考核系数十人次均医疗总费用考核系数十病案首页填写质量考核系数)÷4

①参保人自付比例考核系数=同级别医疗机构的医保参保人自付比例增长率÷该院医保病人自付比例增长率

同级别医疗机构的医保参保人自付比例增长率=∑(各医疗机构医保参保人自付比例增长率×出院人数)÷同级别医疗机构出院总人数

该院医保参保人自付比例增长率=(本年度医保参保人次均自付比例÷上年度医保参保人人次均自付比例)×100%

年度医保参保人人次均自付比例=年度医保参保人人次均自付费用÷年度医保参保人人次均总费用×100%

年度医保参保人人次均自付费用=∑(该医院当年出院医保参保人自付费用)÷出院人数

年度医保参保人人次均总费用=∑(该医院当年出院医保病人总费用)÷出院人数

②人次人头比考核系数=同级别医疗机构平均的人次人头比增长率÷该院实际人次人头比增长率

同级别医疗机构平均的人次人头比增长率=∑(各医疗机构人次人头比增长率×出院人数)÷同级别医疗机构出院总人数

该院实际人次人头比增长率=(本年度出院人员人次人头比率÷上年度出院人员人次人头比率)×100%

人次人头比率=出院人次÷出院人数

③人次均医疗总费用考核系数=同级别医疗机构平均的人次均医疗总费用增长率÷该院人次均医疗总费用增长率

同级别医疗机构平均的人次均医疗总费用增长率=Σ(各医疗机构人次均医疗总费用增长率×出院人次)÷同级别医疗机构出院总人次

该院人次均医疗总费用增长率=(本年度人次均医疗总费用÷上年度人次均医疗总费用)×100%

该院人次均医疗总费用=该院医疗总费用÷该院出院总人次

④病案首页填写质量考核系数=该院病案首页填写准确率÷全市平均的病案首页填写准确率

该院病案首页填写准确率=该院病案检查准确例数÷该院检查总例数×100%

全市平均的病案首页填写准确率=∑(各医疗机构病案首页填写准确率×病例检查总例数)÷全市检查总例数

备注:以上计算公式涉及年度概念的,统一明确如下:

①本年度为基金结算年度｡

②上年度为基金结算年度上一年｡

③当年为与年度计算指标相同的年｡

如:考核年度为2020年,上年度为2019年,计算2020年度医保参保人人次均自付费用需要使用当年数据,就是2020年数据｡

附件2梧州市疾病诊断相关分组(DRG)付费监督管理办法(试行)

第一条为加强疾病诊断相关分组付费(以下简称“DRG付费”)服务监督管理,维护医疗保障基金安全平稳高效运行,根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)等规定,结合我市实际,制定本办法｡

第二条本办法适用于梧州市纳入DRG付费结算管理医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)的监督管理｡

本办法所称定点医疗机构,是指自愿为基本医疗保险参保人员提供医药服务,并与医疗保险经办机构签订定点医疗机构服务协议的医疗机构｡

第三条DRG付费实行协议管理,即医疗保险经办机构与医疗机构通过签订医疗保险定点医疗服务协议,明确约定双方在实行DRG付费服务中的权利､义务及相应的法律责任｡

第四条梧州市及各县(市)医疗保险经办机构按照与医疗机构签订的医疗保险定点医疗服务协议约定进行协议管理｡

梧州市医疗保险经办机构对各县(市)医疗保险经办机构的DRG付费协议管理和监督检查工作进行业务指导,并负责市本级定点医疗机构日常监管｡

各县(市)医疗保险经办机构负责辖区内定点医疗机构日常监管｡

第五条梧州市及各县(市)医疗保险行政部门按照行政管辖权对辖区内的医疗保险经办机构､定点医疗机构､医保医师､参保人员执行DRG付费结算进行监督管理｡

第六条定点医疗机构涉及违规使用医保基金的行为:

(一)虚假住院,伪造医疗文书､财务票据或凭证;

(二)对医保属性不作判别的,将不属于医保基金支付范围的伤病所产生的医疗费用列入医保结算;

(三)降低入院标准,将病情轻微可在门诊治疗的参保患者收住院治疗;将可在门诊进行医学检查的参保患者收住院检查;将病情稳定的慢性病参保患者收住院治疗;

(四)分解住院,参保患者在出院后14天内因患同一疾病再次收住院治疗;

(五)高编码,将普通疾病诊断编为重大疾病诊断的编码;

(六)多编码,多填报疾病诊断编码;

(七)高靠诊断,没有诊断依据,人为提高诊断;

(八)减少服务,减少临床路径规定应提供的诊疗服务项目,将未达出院标准或未完成临床路径的参保患者办理出院;

(九)门诊收费,住院期间将部分项目的费用要求参保患者或其家属到门诊交费;

(十)推诿重患,将本机构能收治的重症参保患者,转到外机构或辖区外诊治;

(十一)定点医疗机构其他违规使用医保基金的行为｡

第七条医保医师涉及违规使用医保基金的行为:

(一)降低入院标准收治病人;

(二)伪造医疗文书;

(三)分解住院,参保患者在出院后14天内因患同一疾病再次收住院治疗;

(四)高靠诊断,没有诊断依据,人为提高诊断;

(五)减少服务,减少临床路径规定应提供的诊疗服务项目,将未达出院标准或未完成临床路径的参保患者办理出院;

(六)住院期间将部分项目的费用要求参保患者或其家属到门诊交费;

(七)推诿重患,将本机构能收治的重症参保患者,转到外机构或辖区外诊治;

(八)医保医师其他违规使用医保基金的行为｡

第八条梧州市及各县(市)医疗保险经办机构应当通过信息化监管､现场检查､第三方监督等方式强化监管力度:

(一)信息化监管｡建立覆盖梧州市定点医疗机构的DRG付费智能监控系统,对医疗机构业务开展智能监控,对DRG付费数据进行统计､分析､预警;

(二)现场检查｡建立全面筛查和重点核查工作机制,对全面筛查发现的疑点及时进行现场核查｡对违规行为频发､医疗费用异常的医疗机构实行重点核查,加大现场检查频次;

(三)第三方监督｡每年组织社会义务监督员对医疗机构的DRG付费服务情况进行明察暗访,加大线索收集力度;

(四)专项整治｡针对各医疗机构DRG付费服务中存在的问题,不定期组织专项检查,进行集中整治;

(五)履约考核｡每年组织对医疗机构DRG付费服务协议履约情况进行考核,考核结果与医疗机构医保基金年终清算挂钩(考核办法另行制定);

(六)全过程监管｡明确监管责任分工,对定点医疗机构监督分片包干｡责任人对医保数据分析､疑点筛查､核实处理等进行全过程跟踪｡

第九条梧州市及各县(市)医疗保险经办机构可通过政府购买服务的方式,引入商业保险机构等第三方力量开展对定点医疗机构日常巡查工作｡

第十条梧州市及各县(市)医疗保险经办机构应规范DRG付费服务的监管程序:

(一)信息筛查｡运用医保智能审核系统,进行数据筛查､统计分析,梳理违规疑点,移交调查人员核实｡

(二)现场核实｡核实疑点或日常检查时,工作人员应不少于两名,并向相对人亮明身份,告知核查事项及内容｡

(三)保存证据｡检查过程中及结束后,检查人员应及时将调查DRG付费服务违规行为的视频､录音､照片､笔录､发票清单､病历处方等资料存档｡

(四)违规处理｡根据相关证据资料,确定违规行为,按照医疗保险定点医疗服务协议有关约定进行处理｡

第十一条定点医疗机构出现第六条所列情形之一的,医疗保险经办机构应按照协议约定给予提醒约谈､通报､限期整改､暂停医保服务､解除医保服务协议､拒付所产生的医保费用等处理｡

第十二条医保医师出现第七条所列情形之一的,医疗保险经办机构按《广西基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理暂行办法》处理｡情节严重的,提请信用管理部门列入失信管理等处理｡

第十三条梧州市及各县(市)医疗保险行政部门应当按照《中华人民共和国社会保险法》等法律法规的规定加强对管辖区内DRG付费服务的监管,对构成犯罪的,移送司法机关依法追究刑事责任｡

第十四条医疗保险经办机构和定点医疗机构双方在协议执行过程中发生争议的,应当首先通过协商解决｡双方协商未果的,可以要求当地社会保险行政部门进行协调处理｡对协调处理结果不服的,依法申请行政复议或提起行政诉讼｡

第十五条本办法由梧州市医疗保障局负责解释｡

第十六条本办法自印发之日起施行｡