贵港市医疗保障局贵港市卫生健康委员会关于印发《贵港市疾病诊断相关分组(DRG)付费方式改革工作实施方案》的通知

贵医保发〔2020〕5号

各县(市､区)医疗保障局､卫生健康委员会,市医疗保障事业管理中心:

《贵港市疾病诊断相关分组(DRG)付费方式改革工作方案》已经市人民政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行｡

附件:贵港市人民政府办公室关于成立贵港市疾病诊断相关分组(DRG)付费改革工作领导小组的通知

贵港市医疗保障局

贵港市卫生健康委员会

2020年2月18日

贵港市疾病诊断相关分组(DRG)付费方式改革工作实施方案

为认真贯彻落实党中央､国务院关于深化医药卫生体制改革的部署和要求,更好地发挥医疗保险对医疗服务供需双方的引导和医疗费用的控制作用,解决医保支付管理发展不平衡不充分的问题,进一步规范医疗服务行为,提高基金使用效益,减轻参保患者医疗负担,根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)､《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(桂政办发〔2017〕138号)､《自治区医保局､自治区卫健委关于印发全区疾病诊断相关分组(DRG)付费方式改革工作方案的通知》(桂医保发〔2019〕19号)､《关于进一步推进全区疾病诊断相关分组付费方式改革工作的通知》(桂医保发[2020]3号)等文件要求,结合我市实际,特制定本工作方案｡

一､指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中､三中､四中全会精神,认真落实国家､自治区及我市医药卫生体制改革的精神,进一步加强医保基金预算管理,全面建立符合我市实际和医疗服务特点的医保支付体系｡按照“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则,实施基金收支预算管理,建立以基金总额预算为基础,通过DRG付费方式的实施,从制度上引导定点医疗机构规范自身医疗服务行为和控制成本,建立定点医疗机构医疗费用的自我约束机制和风险共担机制,有效控制医疗费用不合理增长,提高医疗保险基金使用效率和医疗服务质量,促进医药管理现代化､科学化､精细化目标｡推进医疗服务走向质量付费,确保医保基金安全､平稳运行,实现具有我市特色的医保支付方式改革,促进“三医联动”,实现多方共赢新局面｡

二､改革目标

(一)加强医保基金总额预算管理｡

1.科学编制医保基金收支预算｡在保持医保基金收支平衡的前提下,以保障基本､科学合理､公开透明､激励约束､强化管理为原则,合理编制医保基金收支预算｡根据全市上年度基金实际支出和预计支出增长情况核定基金支出总额,原则上不编制当年赤字预算,确保基金安全可持续运行｡

2.合理优化医保基金支出结构｡按照“保基本､保大病”的原则,结合政策调整､上年度基金支出结构､控制目标等因素,在基金支出总额预算下科学核定门诊､住院等各类医疗服务基金预算,引导形成相对合理的基金支出结构,提高基金的保障绩效｡

(二)推行按疾病诊断相关分组(DRG)付费｡

按照自治区“统一编码､统一分组､统一点数､分步实施”的原则,在医保基金支出总额预算和按疾病诊断相关分组的基础上,将医疗机构所提供医疗服务的价值以一定点数体现并根据点数付费,以促进医疗机构之间分工协作､有序竞争和资源合理配置｡

1.对定点医疗机构的住院医疗服务实行DRG付费｡将全市定点医疗机构的住院病例按疾病病情严重程度､治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组,坚持分组公开､分组逻辑公开､基础费率公开,结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系｡DRG付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用｡

2.将点数法和总额预算管理与DRG付费相结合｡核定住院服务基金支出预算后,不再细化明确各医疗机构的总额控制指标,将每个疾病诊断相关分组以一定点数体现,年底根据各定点医疗机构所提供服务的总点数以及全市医保基金支出预算,计算出每个点的实际价值,按照各定点医疗机构实际点数付费｡

三､配套措施

(一)加强对定点医疗机构的监督管理｡

1.探索定点医疗机构评价体系｡依托信息化技术,探索建立定点医疗机构医疗服务质量评价体系,包含医疗机构费用控制､基础运行绩效､医疗服务质量管理和满意度调查等内容,加强对医疗机构服务质量的评价管理｡完善定点医疗机构考核办法,合理确定考核项目和评分标准,客观､公正､真实反映定点医疗机构的医疗保险服务工作｡

2.健全定点医疗机构管理机制｡完善医保服务协议管理,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制｡实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变,从事后纠正向事前提示､事中监督转变,从单纯管制向监督､管理､服务相结合转变｡不断完善医保信息系统,确保信息安全｡积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式,促进医疗机构强化医务人员管理｡

(二)协同推进医药卫生体制相关改革｡

1.推进分级诊疗制度落实｡将分级诊疗与家庭医生签约服务制度建设相结合,引导参保人员优先到基层首诊,实现双向转诊,发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用｡差别化设置不同等级医疗机构和跨统筹区医疗机构就诊的报销比例和起付标准｡

2.建立信息公开共享机制｡建立区域内医疗卫生资源总量､医疗费用总量与经济发展水平､医保基金支付能力相适应的宏观调控机制,控制医疗费用过快增长｡推行临床路径管理,提高诊疗行为透明度｡推进同级医疗机构医学检查检验结果互认,减少重复检查｡建立定期公示制度,将医疗机构的费用情况､违规情况等信息定期公布在当地报纸等媒体上,接受社会监督｡

3.规范医疗机构病案管理｡医疗机构要高度重视医疗基础信息的管理,规范病案管理,提高病案质量,重视病案首页的书写｡严格按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》规范填写住院病案首页,按照国家统一的疾病分类编码､手术操作编码开展病案首页编码,在国家临床路径的基础上,加快制定实施符合本院实际的电子化临床路径,实现各级医疗机构医疗服务编码与医保结算编码同病同码,确保疾病诊断分组数据来源质量｡

四､实施内容

(一)工作目标｡坚持以医保基金预算管理为基础,全面实施医保付费总额控制,科学编制并严格执行医保基金收支预算,合理优化基金支出结构,将医保支付方式改革覆盖全市所有定点医疗机构和医疗服务｡2020年上半年完成我市二级及三级定点医疗机构实现DRG分组和分值确定,2020年下半年我市二级及三级公立定点医疗机构实现DRG付费,2021年逐步覆盖符合条件的一级定点医疗机构｡

(二)DRG点数法付费｡与全区同步,依据患者的主要诊断和主要手术,在此基础上考虑患者年龄､手术分类､并发症及合并症等情况的影响,将临床过程同质､资源消耗相近的病例归为一组,并关联病人的治疗和所发生的费用,从而制定付费标准并实施｡

(三)DRG结算办法｡按照目前我市执行的基本医疗保险政策,定点医疗机构按实际发生费用与病人结算｡医保经办机构按付费标准与医疗机构结算,根据总额控制管理办法和(DRG)付费实施细则等文件规定进行每月预拨付核定,按核定结果拨付,年终考核后再总清算｡

(四)DRG结算服务｡医保支付方式改革是一项具体而复杂的工作,牵涉面广,影响到医保､医疗机构､参保人各方的利益,因此,医疗保障基金支付制度的执行与运转,需要委托第三方专业医学分析团队和临床医学团队提供本地化､专业化服务和具体项目实施｡根据自治区统一部署,落实好DRG付费方式改革项目经费预算,以政府购买服务的形式确定第三方专业服务团队｡

五､实施步骤

(一)准备阶段(2019年9月-12月)｡成立DRG付费方式改革工作领导小组,拟订工作方案｡

(二)举办DRG培训(2019年12月)｡组织县(市､区)医保局､医保经办机构､定点医疗机构医保､统计信息､病案､收费等业务人员培训,开展DRG病案首页填写､疾病编码和手术编码等相关培训｡

(三)数据采集(2019年9月—12月)｡采集二级及以上定点医疗机构2016—2018年病案首页数据和医疗结算数据,报送自治区医保局确定全区DRG分组方案,同时进行本地化的病组分值确定｡

(四)组建专家组(2020年1-2月)｡组建由临床医学､病案､医疗保险管理等人员参加的专家组,负责病种分组本地化应用测算工作｡

(五)病案信息采集接口改造(2020年2-4月)｡根据病案信息采集接口标准,组织二级及以上定点医疗机构进行信息系统改造接入并完成验收工作｡明确定点医疗机构须按《医疗保障疾病诊断分类与代码》､《医疗保障手术操作分类与代码》､《医疗保障中医病症分类与代码》上传病案信息数据｡

(六)确定DRG支付标准(2020年2月—2020年6月)｡组织专家组､定点医疗机构､第三方专业服务团队,根据全区DRG分组方案和我市医疗保险基金支出预算情况,确定我市DRG支付标准(含基金分配､计算办法等)｡

(七)模拟运行(2020年7月—8月)｡模拟运行期间,我市按原支付方式与定点医疗机构进行结算,运用结算数据与DRG预结算数据进行模拟比对,判断系统运行情况､病种入组率､编码准确率,测算结算数据差异,优化DRG分组方案,完善DRG结算平台｡

(八)正式运行阶段(2020年9月)｡对全市公立二级及三级定点医疗机构实行DRG付费结算,并根据运行情况科学调整本地的分组标准,不断完善我市DRG付费体系｡

(九)稳妥推进DRG付费(2021年1月—12月)｡在综合评估DRG付费方式改革实施效果的基础上,逐步覆盖全市符合条件的一级定点医疗机构｡

六､考核监督

(一)考核主体｡市医保局负责对市本级定点医疗机构按疾病诊断相关分组(DRG)付费方式改革的实施过程各项工作进行考核｡属地医保局对属地管理定点医疗机构按疾病诊断相关分组(DRG)付费方式改革的实施过程各项工作进行考核｡

(二)考核对象｡全市按DRG付费方式改革的定点医疗机构｡

(三)考核方式｡考核以客观资料查阅､复核､随访､智能监控为主,实行日常考核与定期考核相结合的考核方式｡日常考核以智能监控和医保经办机构平时工作中收集的违规记录为主;定期考核由医保经办机构组织人员全面实施考核｡试运行阶段运行结束后进行考核,正式运行阶段在年中时进行年中考核,年底进行年终考核｡医保经办机构要建立定点医疗机构日常考核工作台帐,对定点医疗机构的日常违规行为认真做好详细登记,按季度复核､整理､备案,并及时通报医疗保险定点医疗机构,以便医疗机构及时有效进行整改｡

(四)考核内容｡考核以业务管理､服务管理､信息管理､政策宣传等为重点,具体要求详见《贵港市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等相关规定｡

(五)考核兑现｡模拟运行阶段,定点医疗机构试运行阶段考核结果与资金拨付不挂钩,正式运行后,考核结果与基金拨付挂钩,根据《贵港市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等文件规定进行考核,根据考核结果拨付｡

七､工作要求

(一)加强组织｡各成员单位领导要高度重视,把DRG付费方式改革作为当前一项重要的政治任务和工作任务,作为深化公立医院改革的重要抓手,从讲政治､顾大局､惠民生､促和谐的高度,坚决按照市人民政府的改革部署,认真履行主体责任,加强沟通协调,敢于担当,攻坚克难,抓好落实,顺利推进DRG付费方式改革工作｡

(二)加强监管｡各定点医疗机构应将城镇职工､城乡居民基本医疗保险运行主要核心指标年住院率､转诊率､次均费用､费用可报比率､实际补偿比､每百门诊住院(留观)人数､出入院诊断符合率､平均住院床日､出院病人14天内返住率､群众满意度等纳入机构内部考核指标,充分考虑付费方式改革给医疗服务行为带来的影响,机构内部要制定相应考核细则,规范医疗服务行为,防止出现拒收､推诿病人､放宽住院标准､分解､转嫁住院费用等行为｡

(三)加强培训｡定点医疗机构要及时组织学习培训,通过市级培训和单位培训相结合､单位培训与个人学习相结合的方式,强化DRG付费方式理念､病案质控､付费规则､系统操作,让医务人员和医保经办人员明方向､知路径､会操作｡同时,要做好政策宣传解读,及时研究解决改革过程中出现的新情况､新问题,统一宣传口径,坚持正确的舆论导向,正确引导参保人员合理就医,知晓政策,为改革推进营造良好舆论氛围｡

(四)加强考核｡DRG付费方式改革实施过程中,市医保局要不断完善《贵港市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》,根据总额控制管理办法和(DRG)实施细则等相关规定,加强对定点医疗考核管理,确保改革工作顺利实施｡