河池市医疗保障局河池市卫生健康委员会河池市财政局关于印发《河池市疾病诊断相关分组(DRG)付费方式改革实施方案》的通知

河医保发〔2020〕3号

各县(区)医疗保障局､卫生健康局､财政局,各相关单位:

《河池市疾病诊断相关分组(DRG)付费方式改革实施方案》已经市人民政府同意,现印发给你们,请认真组织实施｡

河池市医疗保障局

河池市卫生健康委员会

河池市财政局

2020年2月27日

河池市疾病诊断相关分组(DRG)付费方式改革实施方案

为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)､《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(桂政办发〔2017〕138号)､《自治区医保局､自治区卫生健康委关于印发全区疾病诊断相关分组(DRG)付费方式改革工作方案的通知》(桂医保发〔2019〕19号)等文件精神和要求,进一步增强医疗机构主动控费意识､提升绩效管理水平,提升医保付费制度的科学性､合理性,经研究决定,2020年在我市基本医疗保险定点医疗机构分步实施总额控制下的“按疾病诊断相关分组(下称DRG)付费方式改革工作｡具体方案如下:

一､工作目标

2019年,我市启动DRG付费方式改革工作,完成三级定点医疗机构DRG分组和分值确定｡2020年,全市三级定点医疗机构实现DRG付费,2021年,逐步覆盖二级定点医疗机构和符合条件的一级定点医疗机构｡

二､工作原则

坚持“统一编码､统一分组､统一点数､分步实施”的原则,按照“一年打基础,两年推重点,三年全覆盖”的工作思路,全面推行DRG付费方式改革｡

三､工作任务

(一)准备工作(2019年已完成)

开展调查摸底,科学评估全市实施DRG付费基础条件;组建由临床医学､病案､医疗保险管理等人员参加的专家组;采集二级及以上定点医疗机构2016-2018年病案首页数据和医疗结算数据,按技术规范对数据进行整理｡(牵头部门:市医保局;配合部门:市卫生健康委､相关医疗机构)

(二)举办DRG培训(2020年1-3月)

举办由医保部门､定点医疗机构负责统计信息､病案､收费等业务人员参加的培训班,开展DRG病案首页填写､疾病编码和手术编码等相关培训｡(牵头部门:市医保局;配合部门:市卫生健康委､市财政局､相关医疗机构)

(三)完善分组病案数据信息(2020年1-3月)

按照DRG技术规范和分组方案,匹配定点医疗机构病案数据和医保经办机构结算数据,根据匹配后两机构有效病例数据匹配和总体入组情况,组织有关单位对相关数据进行补充完善,进一步提高基础数据质量,确保病案数据匹配率和入组率达到规定要求｡(牵头部门:市医保局;配合部门:市卫生健康委､相关医疗机构)

(四)完善信息系统建设(2020年1-3月)

对全区统一的DRG结算平台提出本地化信息需求;布置各定点医疗机构建立､完善病案首页信息管理系统,按DRG数据接口标准进行信息系统改造,逐步与全区医疗保障信息系统无缝连接｡(牵头部门:市医保局;配合部门:市卫生健康委､相关医疗机构)

(五)开展病种分组本地化应用测算(2020年2-4月)

聘请区内外已实施DRG付费地区的行业权威专家作为顾问,指导专家组负责确定病种分组､各组点数､调整系统病种和分组本地化应用测算工作｡(牵头部门:市医保局;配合部门:市卫生健康委､市财政局､相关医疗机构)

(六)商议统筹地区DRG支付标准(2020年4-5月)

组织专家组､定点医疗机构､第三方专业服务团队,根据全区DRG分组方案和我市医疗保险基金支出预算情况,确定我市DRG支付标准(含基金分配､计算办法等)｡(牵头单位:市医保局;配合单位:市卫生健康委､市财政局､相关医疗机构)

(七)模拟运行(2020年6-8月)

模拟运行期间,我市按原支付方式与定点医疗机构进行结算,运用结算数据与DRG预结算数据进行模拟比对,判断系统运行情况､病种入组率､编码准确率,测算结算数据差异,优化DRG分组方案,完善DRG结算平台｡并与现行结算办法进行比较,以确定分组､权重､费率､绩效等的合理性和科学性,逐步完善｡(牵头部门:市医保局;配合部门:市卫生健康委､相关医疗机构)

(八)实施DRG付费结算(2020年9月起)

对全市三级定点医疗机构实行DRG付费结算,根据运行情况科学调整分组标准,不断完善我市DRG付费体系｡(牵头部门:市医保局;配合部门:市卫生健康委､市财政局､相关医院)

(九)稳妥推进DRG付费(2021年1月-12月)

在综合评估三级定点医疗机构实施DRG付费效果的基础上,逐步覆盖二级定点医疗机构和符合条件的一级定点医疗机构｡(牵头部门:市医保局;配合部门:市卫生健康委､市财政局､相关医疗机构｡)

四､组织保障

成立按疾病诊断相关分组(DRG)付费方式改革工作领导小组,其组成人员如下:

组长:韦祖林 市人民政府副市长

副组长:叶家义 市人民政府副秘书长

罗宝益 市医疗保障局局长

韦东禄 市卫生健康委员会主任

白华 市财政局副局长

成员:莫玉欢 市医疗保障局副局长

韦寿繁 市卫生健康委员会副主任

黄振 市医疗保障事业管理中心主任

莫羡革 市医疗保障局医药管理科科长

刘自忠 市医疗保障局基金监管科科长

韦兰访 市医疗保障局待遇保障科科长

周苏云 市医疗保障局办公室副主任

罗华雪 市财政局社保科科长

莫春奎 市卫生健康委员会医政医管科科长

石重基 市卫生健康委员会中医药管理科科长

农芳芳 市医疗保障事业管理中心职工医保科负责人

梁庆江 市医疗保障事业管理中心异地就医科负责人

工作领导小组主要职责是贯彻落实国家､自治区相关政策文件､河池市党委和政府关于深化医保支付方式改革的工作部署,研究制定河池市DRG付费改革的配套政策措施;审议河池市DRG付费改革配套文件､相关标准,评估试点成效,研究解决实施中存在的重大问题;加强河池市DRG付费改革工作组织领导和统筹协调,指导各县(区)开展DRG付费改革工作｡工作领导小组下设办公室和技术标准组､医院指导组､联网信息组,办公室设在市医保局,由莫玉欢同志兼任办公室主任｡

(一)办公室｡承担市DRG付费方式改革领导小组日常工作｡负责设计DRG付费政策,制定DRG付费改革经办规范及相关配医文件,指导医保经办部门与相关医疗机构开展具体付费工作,协调工作组及相关部门开展工作,定期汇报DRG付费改革工作情况,做好区内外交流等｡成员由医保､卫健､财政部门相关科室负责人组成｡

(二)技术标准组｡主要负责配合自治区制定DRG付费分组原则和技术规范,确定DRG分组方案､参考权重和费率计算标准等,并组织实施｡成员由市医疗保障局和相关医疗机构､第三方机构相关人员组成｡

(三)医院指导组｡主要负责推进医疗机构病案规范､信息系统调整､编码对接､完善医疗机构绩效考核等工作｡指导医疗机构做好基础数据库的建设,实现标准化的疾病分类､操作､药品､医用耗材等编码,建立医保数据库等,为关键指标项采集和DRG分组打好基础｡成员由医保､卫健部门和相关医疗机构､第三方机构相关人员组成｡

(四)联网信息组｡主要负责收集､分析医院相关数据信息,制定数据上传标准,配合技术标准组根据实际确定DRG分组,做好全市医保信息系统的改造｡成员由市医疗保障局和相关医疗机构､第三方机构相关人员组成｡

五､责任分工

疾病诊断相关分组(DRG)付费方式改革工作由医保部门牵头,卫健､财政部门配合,具体分工如下:

(一)市医疗保障局｡负责制定并组织实施DRG付费方式改革工作方案,拟定相关配套政策和管理措施,加强对医疗服务行为的考核和监管｡

(二)市卫生健康委员会｡负责完善病案信息质控管理体系,夯实疾病分组的信息数据基础,组织病案编码知识培训､协同做好医疗机构病案首页信息和费用数据采集工作,规范医疗机构和医务人员医疗服务行为｡

(三)市财政局｡协助做好DRG付费方式改革相关工作,协同做好基本医疗保险基金预算管理,按时拨付(预付)结算资金,加强对医疗保险基金预算､费用结算的监管｡

(四)各县(区)医疗保障局｡负责推进本辖区DRG付费改革工作,按照时间节点完成任务｡

六､工作要求

(一)加强领导｡各有关单位要高度重视,把按疾病诊断相关分组(DRG)付费方式改革作为深化公立医院改革的重要抓手,从讲政治､惠民生的高度,坚决按照市人民政府的决策部署和要求,明确工作目标任务,加强部门沟通协调,按部门职责,抓好落实,全力推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费方式改革工作｡

(二)加强协调｡加强与定点医疗机构､信息系统开发单位之间的沟通协调,按要求､按时间节点完成工作任务,组织定点医疗机构做好数据上报､数据整理､接口改造､业务培训等工作｡

(三)加强宣传｡定点医疗机构要及时组织学习培训,通过市级培训和单位培训相结合､单位培训与个人学习相结合的方式,强化按疾病诊断相关分组(DRG)付费方式理念､病案质控､付费规则､系统操作,让医务人员和医保经办人员明方向､知路径､会操作｡同时,要做好政策宣传解读,及时研究解决改革过程中出现的新情况､新问题,统一宣传口径,坚持正确的舆论导向,正确引导参保人员合理就医,知晓政策,为改革推进营造良好舆论氛围｡

(四)加强考核｡各级医疗保障部门要加强定点医疗机构协议管理,根据基本医疗保险多元复合式支付方式的特征,建立相适应的考核评价办法,将考核结果与医保基金结算挂钩｡市医疗保障局要加强检查和指导,定期向自治区工作领导小组汇报本市疾病诊断相关分组(DRG)付费方式改革工作进展情况｡

公开选项:主动公开