关于加强梧州市疾病诊断相关分组(DRG)医保基金预算管理等工作的通知

各县(市)医疗保障局,市､县医疗保障事业管理中心:

为加强我市疾病诊断相关分组(DRG)基本医疗保险基金预算管理,在国家DRG技术指导组专家指引下,根据现行医保政策要求,我市探索实践DRG付费下的医保经办业务管理,确保基本医疗保险制度和基金可持续运行,现就有关工作通知如下｡

一､完善基金预算管理

市､县两级医疗保障事业管理中心(简称医保中心)按“以收定支､收支平衡”原则做好基本医疗保险基金预算管理,根据当年度基金收支､结合上年度区域参保人群疾病发生水平､医疗服务提供情况､实际报销比例以及医保政策变化等分险种进行科学测算､合理评估本年度所有DRG付费试点医疗机构的医保基金预算总额以及相应医疗费用控制总额｡在当年度医保预算控制范围内,分险种分别对各医疗机构进行参保人员住院的医疗总费用限额控制｡在制订各医疗机构限额时,可参考各医疗机构上年度业务情况､特色业务发展趋势等因素｡

二､健全基金支付制度

对DRG付费试点医疗机构采取月度结算和年度清算两种方式｡

(一)月度结算｡为确保基金支付公平和运行安全,试点阶段月度结算原则上按DRG结算方法进行｡若每月按DRG付费的住院医疗费用总额超过月度医疗费用限额,则按限额结算｡结算时先扣除个人自付费用后,其余部分由医保经办机构按规定与医疗机构进行结算｡

(二)年终清算｡对DRG付费试点医疗机构全年住院医疗费用总额分险种进行清算,若实际发生的全年住院医疗总费用≥按DRG付费的全年住院医疗费用总额70%的,与医疗机构年度住院医疗费用最高限额比较,实行超支自付､结余奖励｡若实际发生的全年住院医疗总费用<按DRG付费的全年住院医疗费用总额70%的,按实际发生总费用与限额对比后进行清算｡

三､完善服务协议考核内容

市医保中心根据《梧州市疾病诊断相关分组(DRG)付费结算细则(试行)的通知》(梧医保发〔2020〕34号)和药品医用耗材集采相关规定,结合本通知规定,负责对《梧州市基本医疗保险定点医疗机构分级管理及服务质量年度考核评分标准》的考核内容进行修改,增加按DRG付费管理考核和集中带量采购相关的内容｡各级医保中心负责进行辖区内定点医疗机构的日常管理和年度考核工作｡

四､探索特色试点举措

各县(市)应抓住DRG付费国家试点工作机遇,积极探索DRG付费实践过程中基金预算管理､优化经办服务､基金监管环节､倾斜特色专科､群众受益程度等梧州特色举措,积累梧州试点经验｡市医保中心和各县(市)医保局至少各选择1个方面作为研究方向,2021年10月31日前将研究成果报我局｡对优秀的研究成果我局将予以通报表扬｡

五､做好业务及监督考核工作

DRG付费国家试点工作难度大且富有挑战性,各单位须高度重视,一方面不断学习DRG理论知识,灵活运用到经办业务工作中｡另一方面积极开展调研活动,了解医疗机构､患者､医药企业等需求,做好宣传沟通,及时回应各方关注｡

有关医疗机构限额和结算的具体要求详见附件,本通知自发布起试行,试行期限暂定一年｡执行过程中遇问题请及时与我局医药管理科联系｡

附件:梧州市DRG付费试点医疗机构医保基金结算及考核工作要求.docx

梧州市医疗保障局

2021年5月27日