贺州市医疗保障局关于做好DRG病组特病单议病例审核工作的通知

各县(区)医疗保障局,八步区和平桂区医保中心,市各有关定点医疗机构:

为进一步做好贺州市医保DRG改革工作,根据《贺州市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)点数法付费实施细则》(贺医保规〔2020〕1号)文件精神,结合实际,现就做好DRG病组特病单议审核工作通知如下:

一､成立贺州市DRG病组特病单议审核工作组

(一)审核工作组成员由市医保部门根据实际需要从贺州市医保DRG专家库抽调｡

(二)主要职责:负责审核各医疗机构提出的DRG特病单议病例,集体研究确认DRG病组追加点数或不合理费用｡

二､特病单议审核流程

(一)特病单议病例的条件

1.全市所有定点医疗机构公布的疾病分组中年度内病例数不足(含)5例的病组,可纳入特病单议;

2.其他病组中因病施治的高倍率病例,可纳入特病单议｡

(二)特病单议病例的申报

符合DRG特病单议条件的,由定点医疗机构提出申请,提供电子病历及相关材料(包括住院病历､病情记录､医嘱､检查､化验报告单,手术记录,特殊药品､特殊耗材或特殊检查治疗使用情况等),每月在确定病例分组后10个工作日内,在医保综合服务平台完成材料上传｡

(三)审核工作时间要求

原则上每季度组织审核一次｡

(四)结论及反馈

市､县(区)医保部门根据专家组审核结论,拒付不合理费用或追加相应点数,并将审核结果告知相关定点医疗机构｡

三､其他工作要求

(一)各有关医疗机构要高度重视医保DRG付费工作,提高成本效率意识,加强高倍率病例的管理,因病施治,合理检查､合理治疗､合理用药､合理收费｡

(二)加强病案编码质量管理,严格按照疾病诊断标准规范填写疾病名称､手术操作名称,提升病案编码和病案首页填写质量｡

(三)严格遵循特病单议病例审核流程,按照时间要求向市､县(区)医保部门提出申请并提供相关材料,逾期不予受理｡

贺州市医疗保障局

2021年5月25日

(此件公开发布)