梧州市疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作方案

各县（市、区）人民政府，各有关单位：

《梧州市疾病诊断相关分组（DRG）付费方式改革国家试点工作实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

2019年6月30日

梧州市疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作方案

根据《国家医保局财政部国家卫生健康委国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发〔2019〕34号）等文件精神，为确保完成国家试点工作任务，结合梧州医保基金管理、运行等实际情况，特制定本工作方案。

一、总体要求

在国家、自治区统一指导下，用3年左右的时间完成DRG付费试点。逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费和绩效管理体系，发挥医保支付的激励约束作用。实现“五个一”的目标:即制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一个样板，形成可借鉴、可复制、可推广的梧州经验。按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，落实国家确定的试点工作方向和试点标准，结合梧州市实际，完善政策和配套管理办法。

二、组织机构

为确保完成国家试点工作任务，成立按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作领导小组。领导小组成员名单如下：

组长：黄振饶 市委常委、宣传部部长、副市长

副组长：黎威君 市人民政府副秘书长

罗剑 市医保局局长

李传杰 市卫生健康委主任

成员：杨承霖 市委政策研究室（改革办）专职副主任

李展翔 市发展改革委党组成员、市大数据发展局局长

陈伊春 市财政局副局长

蒋明霞 市医保局副局长

李论 市卫生健康委副主任

张毅玲 市医疗保障事业管理中心正科长级干部

黄文斌 苍梧县副县长

梁健 岑溪市委常委、宣传部部长、副市长

黄振国 藤县县委常委、宣传部部长、副县长

冯宗利 蒙山县副县长

钟燕萍 万秀区委常委、宣传部部长、副区长

谢远生 长洲区委常委、宣传部部长、副区长

郭壮明 龙圩区副区长

办公室设在市医保局，由市医保局副局长蒋明霞担任办公室主任。领导小组下设办公室和技术标准组、医院指导组、联网信息组、培训评估组。

（一）办公室。承担市DRG付费国家试点工作领导小组日常工作，负责做好试点工作经费、机构运行所需相关后勤保障工作。负责设计DRG付费政策，制定DRG付费国家试点经办规程及相关配套文件，指导医保经办部门与试点医院开展具体付费。协调各相关部门、工作组，定期向DRG付费国家试点工作组汇报进展，做好区内外交流、试点宣传工作等。由医保、卫健、财政、发改和政研室相关科室负责人组成。

（二）技术标准组。主要负责配合国家制定DRG付费国家试点分组原则和技术规范，确定基于大数据的DRG分组方案、参考权重和费率计算标准等，并组织实施。由市医保局牵头，市各有关医院、第三方机构相关人员组成。

（三）医院指导组。主要负责推进医院病案规范、信息系统调整、编码对接、完善医院绩效考核等工作。指导试点医院做好基础数据库的建设，实现标准化的疾病分类、操作、药品、医用耗材等编码，建立医保数据库等，为关键指标项采集和DRG分组打好基础。由市医疗保障事业管理中心牵头，市卫生健康委、市各有关医院、第三方机构相关人员组成。

（四）联网信息组。主要负责收集、分析试点医疗机构相关数据信息，制定数据上传标准，配合技术标准组根据实际确定DRG分组，做好全市医保系统的改造。由市医保局牵头，市各有关医院、第三方机构相关人员组成。

（五）培训评估组。主要负责配合其他项目组开展试点的政策、业务和技术培训以及试点绩效的考核评估。由市医保局牵头，市卫生健康委、市各有关医院相关人员组成。

三、工作安排

2019年5月，全市启动DRG付费方式改革工作。9月底前完成符合条件的三级定点医疗机构DRG分组，启动模拟测试。2020年底，在市三级定点医疗机构逐步实现DRG实际付费。2021年逐步覆盖二级定点医疗机构和符合条件的一级定点医疗机构。

（一）摸底调查（2019年6月底）

召开DRG试点工作动员会，参加国家相关培训，搜集全市医保住院历史数据。通过现场调研、座谈会、发放调查表等方式对我市定点医疗机构临床路径应用、病案首页数据质量、编码技术人员配备、信息支撑能力等进行调查摸底，科学评估实施DRG付费基础条件。

（二）确定第三方专业服务团队（2019年7月中旬）

落实好DRG付费方式改革项目经费预算，通过购买服务的方式确定第三方专业服务团队。

（三）举办DRG培训（2019年7月底）

分期分批组织全市医疗保障局、经办机构、定点医疗机构医保、统计信息、病案、收费等业务人员培训，开展DRG病案首页填写、疾病编码和手术编码等相关培训。

（四）组建专家组（2019年8月底）

组建由临床医学、病案、医疗保险管理等人员参加的专家组，聘请2-3名国内著名高校专家教授、区内外已实施DRG付费地区的行业权威专家作为顾问。专家组负责确定病种分组、各组点数、调整系数病种和分组本地化应用测算工作。

（五）数据采集和数据清洗（2019年9月底）

采集二级及以上定点医疗机2016年-2018年病案首页数据和医疗结算数据，按数据规范对数据进行整理。

（六）建设完善医保信息系统（2019年9月底）

按照DRG付费国家试点工作要求以及梧州市实际，建设完善全市医保信息系统；布置各三级定点医疗机构建立、完善病案首页信息管理系统，按DRG数据接口标准进行信息系统改造，逐步与全国（或全区）医疗保障信息系统无缝连接；配合开展系统联调测试。

（七）商议DRG支付标准（2019年9月底）

组织专家组、定点医疗机构、第三方专业服务团队，根据全市DRG分组方案和医疗保险基金支出预算情况，确定本地的DRG支付标准（含基金分配、计算办法等）。

（八）模拟运行阶段（2019年9月-2020年11月底）

模拟运行期间，市医疗保障事业管理中心按原支付方式与三级定点医疗机构进行结算，运用结算数据与DRG预结算数据进行模拟比对，判断系统运行情况、病种入组率、编码准确率，测算结算数据差异，优化DRG分组方案，完善DRG结算系统。

（九）制订配套政策（2020年12月）

根据DRG付费特点，明确相应的经办管理政策性文件，完善价格、收费等管理政策。完善激励约束机制，保证医保基金安全，加强监管、维护参保人权益，调动医务人员积极性。

（十）实施DRG付费结算（2020年12月底）

实行三级定点医疗机构DRG付费结算，根据运行情况科学调整分组标准，不断完善我市DRG付费体系。

（十一）稳妥推进DRG付费（2021年12月底）

在综合评估三级定点医疗机构实施DRG付费效果的基础上，逐步覆盖二级定点医疗机构和符合条件的一级定点医疗机构。

四、工作分工

按疾病诊断相关分组（DRG）付费方式改革工作由医疗保障部门牵头，卫生健康、财政等部门配合。具体分工如下：

（一）市医保局

负责制定并组织实施梧州市DRG付费方式改革工作方案，拟定相关配套政策和管理措施，加强对医疗服务行为的考核和监管。

（二）市卫生健康委（中医药管理局）

负责完善病案信息质控管理体系，夯实疾病分组的信息数据基础，组织病案编码知识培训，指导做好医疗机构病案首页信息和费用数据采集工作，规范医疗机构和医务人员医疗服务行为。

（三）市财政局

协助做好DRG付费方式改革相关工作，协同做好基本医疗保险基金预算管理，按时拨付结算资金，加强对医疗保险基金预算、费用结算的监管。

市委政策研究室（改革办）

对有关DRG付费方式涉及深化改革的相关业务给予指导，协助做好改革政策研究制定等工作。

市发展改革委（大数据发展局）

对建设完善医保信息系统的信息业务给予指导，协助做好信息化互联互通等相关工作。

各县（市、区）政府

负责做好本辖区有关行政部门、医疗机构在DRG付费国家试点工作的统筹协调，积极参与并推进试点的各项工作任务，确保工作到位、人员到位、经费到位。

五、工作要求

（一）加强组织领导。实施DRG付费改革是我市医改工作向纵深推进的重要举措，各部门、各有关医院务必高度重视，充分认识此项改革的重大意义。在市DRG付费国家试点工作领导小组的统一领导下，市医保局牵头建立DRG付费国家试点工作联席会议制度，每月召开会议，加强沟通协调，及时研究处理试点中存在的问题，共同推动DRG付费试点工作落地实施。健全逐级培训、定期评估、定期报告、沟通协调等工作机制。

（二）强化评估监控。建立定期评估和定期报告工作机制，按照DRG付费国家试点工作安排和时间节点，按季度形成DRG效果评价报告，给出下一步工作的意见和建议；按月总结DRG付费国家试点的经验做法，形成简报逐级上报。每季度通过经验交流会、现场会、专题培训班等形式，推广好经验好做法。

（三）做好宣传引导。各有关部门及医疗机构要加强DRG付费改革的政策解读与宣传教育工作，营造支持改革的良好氛围。通过宣传引导使试点医疗机构、行政部门、人民群众充分理解支付方式改革在提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性方面的重要作用，为DRG付费试点营造良好的舆论氛围。各有关医院要加强和医保经办机构的沟通，对执行中遇到的新情况、新问题，请及时向市医保局、市卫生健康委反馈。

附件：梧州市疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作任务分解表

附件梧州市疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作任务分解表