西安市医疗保障局对市十六届人民代表大会第六次会议第0263号建议的复函

市医保函〔2021〕43号

尉竞飞代表:

您提出的“关于免除疫情期间医保超定额扣款的建议”收悉｡现答复如下:

一､关于定额结算内涵

定额结算是医保经办机构与各定点医院结算住院费用的一种方式｡定额标准是按照医疗机构所承担的医保服务量,采用医保信息系统提取的同等级医疗机构三年医疗费用实际支出水平,剔除不合理开支､考虑物价上涨等因素,通过测算分析后合理确定的｡结算时,采取“定额+弹性”结算管理,使各定点医院和医保经办机构共同分担因超支所带来的医疗费用,这样既可以充分保障参保患者的就医需求,又在一定程度上可以遏止定点院为追求经济效益,导致过度医疗,造成医疗保险统筹基金的浪费｡

二､解决超定额的路径

2020年突如其来的新型冠状病毒感染的肺炎疫情爆发后,由于疫情防控的影响,一些危重病人进入了二级医疗机构治疗,间接造成了部分医疗机构超定额的问题｡针对这一问题,市医保局高度重视,就超定额的问题进行了专题研究,并制定了解决措施｡根据《西安市医疗保障局关于印发西安市基本医疗保险定点医疗机构费用结算管理办法的通知》,结算管理办法对解决超定额问题提出了如下路径:

1.已确认公布的按病种付费病种以及符合住院次均医疗费用在普通住院定额结算标准2倍以上､年病例数30例以上,经市医疗保险经办机构核定,当年新增的按病种付费病种在年终决算时,实行按病种付费｡

2.超过普通住院定额结算标准3倍以上的部分的费用,实行按项目付费｡

3.对单次住院医疗费用超过医院普通住院定额结算标准2倍以上,但因年病例数较少,未纳入按病种付费的,定点医疗机构可向负责其结算工作的医疗保险经办机构提出申请并提供相关资料;经医疗保险经办机构审核,确属治疗必需､符合诊疗规范的,可按2个定额结算标准结算住院医疗费用｡

三､我市现行的支持体系

我市已建立按病种付费､按定额付费､按床日付费和按项目付费相结合的多元复合式支付体系｡

1.建立和规范了新增按病种付费病种的申报机制｡2019年12月,下发了《西安市医疗保障局关于印发西安市基本医疗保险定点医疗机构费用结算管理办法的通知》(市医保发〔2019〕77号),明确规定了我市按病种付费病种申报的程序､申报病种条件､所需资料及相关申报和受理流程等相关要求｡

2.按照国家提出的“积极推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式”的要求,进一步扩大按病种付费范围｡一是于2019年12月23日下发了《西安市医疗保障局关于进一步推进按病种付费工作有关问题的通知》(市医保发〔2019〕72号),新增按病种付费病种55种;二是于2020年12月9日下发了《西安市医疗保障局关于进一步推进我市按病种付费､按床日付费和日间手术等有关事项的通知》(市医保发〔2020〕108号),新增和调整按病种付费病种81种｡2021年,我市按病种付费病种总数已达到231种,并均已在医保信息系统内部署完毕｡

3.在积极推进按病种付费工作的同时,积极完善多元复合式医保支付方式｡我市先后建立和完善了日间手术和按床日付费等医保支付方式｡2021年,我市日间手术病种达到11种,按床日付费病种达到17种｡

4.积极推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作｡按照国家试点要求,我局在国家医保局和省医保局的统一指导下,按照“顶层设计､模拟测试､实际付费”三步走的思路,积极推进DRG付费国家试点工作｡先后成立了市级､部门和试点医院三级组织领导机构｡在市级层面,市政府成立了由徐明非副市长为组长的DRG付费试点工作领导小组,市医疗保障､财政､卫生健康､人社部门为成员单位,统筹协调､推进全市DRG付费试点工作｡同时,我们还加强业务培训,努力提升病案质量管理,切实做好病案数据采集和分析整理工作,夯实各项基础工作｡目前,已全面完成了DRG接口文档开发､试点医院HIS系统和医保核心系统升级改造､DRG平台系统和分组器搭建以及DRG付费结算功能开发､分组权重和费率初步测算等工作｡我市第一批确定的交大一附院等6所试点医院已于2021年1月1日起正式进入模拟付费阶段,年内将按照国家要求适时进入实际付费阶段｡

下一步,我们将继续聚焦精准支付,推动医保支付机制更加管用高效｡深入推进DRG试点,健全DRG付费信息系统,完善DRG医保支付政策､经办管理流程和定点管理协议,做好第二批试点医疗机构模拟运行,实现首批6家试点医疗机构实际付费｡落地落实2020年新增和调整的81种按病种付费､5种日间手术付费和10种按床日付费支付政策,提升医保付费效益｡

感谢您对我市医疗保障工作的关注和支持,希望今后加强联系,多提宝贵意见和建议,共同促进我市医疗保障事业的健康发展｡

西安市医疗保障局

2021年4月27日