西安市医疗保障局对市十六届人民代表大会第六次会议第0017号建议的复函

市医保函〔2021〕57号

尊敬的何惠新代表:

您16届人大6次会议“关于医保的若干建议”的提议已收悉,现将相关情况答复如下:

一､关于医疗机构空挂床等违规问题

按照国家､陕西省通知要求和决策部署,我局坚持把医保基金监管作为医保系统重点工作任务,坚持严监管､堵漏洞､重惩处､强震慑,积极开展医保基金专项治理活动,严厉打击欺诈骗保行为｡

2020年,我局组织全市定点医药机构开展自查自纠,促进定点医药机构规范医保行为;综合采取日常检查稽核､专项检查､交叉检查､突击检查､巡查､夜查等方式,对所有定点医药机构进行全覆盖检查,集中进行全市血液透析专项治理,迎接并参与国家､省医保局飞行检查,聚焦医保领域挂床住院､过度诊疗､违规收费等违规行为的专项治理和查处｡12月,安徽省太和县多家医院恶性欺诈骗保问题曝光后,针对挂床住院､诱导住院､虚假住院､降低住院标准等问题,我局在全市范围内开展打击欺诈骗保“利箭行动”;并联合市卫健委从2020年12月29日至2021年1月31日在全市开展定点医疗机构专项治理“回头看”活动,集中打击挂床住院､虚假住院､诱导住院等欺诈骗保问题｡通过“回头看”检查,对涉及违规问题的165家定点医疗机构按照相关规定进行了处理｡

二､关于住院病人对账单与医保结算单出入大的问题

按照诊疗相关规定规范,病人住院诊疗都有严格的规范流程｡一般情况下,病人入院后,医生根据病人病情诊断情况下达长期医嘱;并每日对病人病情进行问诊,根据病情变化及时调整治疗方案计划,下达临时医嘱｡住院期间,病人各种治疗需严格按照医嘱执行,每日治疗情况医院会提供日费用清单供病人查看核对;出院结算时,对账单产生的诊疗､检查､用药等费用一般与医嘱诊疗､检查､用药等项目是一致的,可以将医嘱､每日费用清单和对账单进行逐项对比核对｡

对账单是病人住院所有医疗费用,包含自费部分､医保不予支付部分｡医保报销费用是按照各级医保政策和支付报销比例予以报销的,仅是对账单总费用的一部分｡

我局开展医保基金专项治理过程中,也发现有医嘱与对账单不一致的情况,检查时按照规定进行了处理;另有一部分医院自主发现问题的,一般进行退费处理｡

三､关于医保缴费时间问题

2020年1月1日,我市实现城乡居民医保制度整合,统一了城乡居民医保缴费标准及待遇政策｡为加快实现全省医保制度“六统一”,按照省医保局､财政厅要求,城乡居民医保缴费安排在每年9月至12月,按照税务部门征缴要求进行参保缴费｡

根据《陕西省医疗保障局陕西省财政厅国家税务总局陕西省关于2021年度全省城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》(陕医保发〔2020〕48号)文件,2021年全省城乡居民参保个人集中缴费时间为2020年9月1日至12月31日,待遇享受期为2021年全年｡受疫情影响,省医保局为错过缴费期未参保缴费的城乡居民重新开通缴费通道,缴费时间为2021年2月1日至28日｡

四､关于加强医保基金监督的相关情况

(一)关于社会监督事项｡我局于2019年9月份印发了《关于选聘曹佳佳等50人为西安市医疗保障基金社会监督员的通知》,并印发聘请书,组建我市医保基金社会监督员队伍,协助对我市医保基金运行使用情况进行监督｡同时,各区县也及时组建了230余人的医保基金社会监督员队伍,逐渐形成社会监督的良好局面｡近两年,部分社会监督员反映相关定点医药机构存在违规问题,我们按照相关规定查实后均给予了相应处理,有效发挥社会监督作用｡

下一步,我局将进一步健全完善社会监督员制度,充实社会监督员队伍,将更接近､最了解医保制度和医疗服务的人员吸收进社会监督员队伍,共同构建基金安全防线｡

(二)关于医保报销公开事项｡按照相关规定,关于医疗费用,住院期间实行日费用清单制度,可以通过医嘱､日费用清单了解当日治疗情况和具体费用;出院结算时,统一结算医疗费用,并按照医保支付规定进行报销,病人只需支付个人支付部分｡医保费用结算,按照医疗总费用和医保支付规定通过系统自动结算,医保结算数据定期上传市医保系统智能审核端进行审核｡

(三)关于引入信息化病例程序事项｡医疗机构引入信息化病例程序主要是由其主管的卫生健康部门负责｡为加强医保基金监管,促进基金安全合理运行,国家医保局正积极推进“医疗保障信息化平台”建设,并下发了全国统一的医保结算清单,定点医疗机构申请医保费用结算时需要提交清单明细信息｡该清单主要包括基本信息､门诊慢特病诊疗信息､住院诊疗信息､医疗收费信息四个部分,便于基金监管机构及时掌握病人诊疗､检查､收费等情况｡

目前,我市“医疗保障信息化平台”按照陕西省“医疗保障信息化平台”开发建设要求同步进行构建,初步计划于2021年底上线｡该平台包含智能监管子系统,主要功能包括医疗保障智能监管､运行监测管理､信用评价管理和智能场景监控,通过建设,逐步形成一套覆盖事中､事后全过程的医疗行为合理性监管的监管体系,有效规范医疗行为,打击挂床､盗刷等虚假就医等造成的欺诈骗保行为｡

(四)关于加大查处力度事项｡近两年通过医保基金专项治理､打击欺诈骗保行为,医疗机构违规行为得到了有效整治,专项治理也取得了一定成效,但违规现象仍此起彼伏､难以杜绝｡2021年,我市持续开展医保基金专项治理,巩固基金监管高压态势,在去年底至今年1月开展挂床住院､虚假住院､诱导住院等治理活动的基础上,结合我市医保基金监管情况及工作安排,针对假病人､假病情等欺诈骗保问题开展重点检查治理,严厉打击欺诈骗保及违规等行为｡

(五)关于放宽个人缴纳医保时间事项｡下一步,我局将根据省医保局安排部署,配合税务部门,依托新闻媒体､广播､电视等渠道,广泛宣传城乡居民医保征缴工作,畅通群众征缴反映问题渠道和完善反馈机制,不断提升服务水平｡

(六)关于现场沟通时反馈的意见｡我局已针对基金监管量力量不足的问题,印发了《进一步加强医疗保障行政执法队伍建设的意见》,争取增加人员编制,提升队伍建设｡同时将积极发挥信息化大数据平台应用,减少人工操作,简化流程,提高为群众办事效率,尤其是积极协调税务部门扩大居民医保缴费银行种类及数量,方便居民缴费｡

感谢您对我局提出宝贵的提议,我局将不断加大基金监管力度,努力提升为群众服务的意识和能力,积极完善规范医保制度,打击医保领域欺诈骗保行为,结合目前陕西省信息化建设要求不断完善我市信息化建设水平,强化结合监管,维护好群众的“保命钱”｡

西安市医疗保障局

2021年5月24日