铜仁市人民政府办公室关于印发铜仁市医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)付费支付方式改革试点工作方案的通知

铜府办发〔2019〕73号

各区､县､自治县人民政府,铜仁高新区､大龙开发区管委会,市政府有关工作部门:

《铜仁市医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)付费支付方式改革试点工作方案》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行｡

铜仁市人民政府办公室

2019年10月25日

铜仁市医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)付费支付方式改革试点工作方案

为积极推进铜仁市公立医院改革,进一步规范医疗服务行为,提高医疗保险基金使用效率,更好地保障广大人民群众基本医疗需求,结合工作实际,制定本方案｡

一､指导思想

按照疾病严重程度､治疗的复杂程度和资源消耗程度进行DRG付费支付方式改革,建立维护公益性､调动积极性､保障可持续性的运行新机制,推动公立医院改革,优化内部管理,进一步规范医疗服务行为,减轻参保患者就医负担｡

二､总体目标

建立以基金收支预算管理为基础,以总额控制为核心,以疾病诊断相关分组(DRG)付费支付方式改革为重点,实行门诊总额预付,住院按人头､按床日付费等多种支付方式并存的支付制度｡完善医疗服务评价和监管体系,控制医疗费用不合理增长,提升基本医疗保险的保障绩效,充分发挥基本医疗保险对公立医院改革等工作的支撑促进作用｡

三､基本原则

(一)实行医疗机构､病种全覆盖｡基本医保支付方式改革必须覆盖统筹区域内的所有定点公立医疗机构,所有病种,以防范医疗机构规避支付方式改革,推诿重症病人,转嫁医疗费用等不规范行为发生,有效发挥支付方式改革的综合作用｡

(二)科学测算,适时调整支付标准｡根据前三年医疗费用水平､各病种临床路径或标准化诊疗方案,医疗服务成本变化,新技术､新项目开展,筹资标准和统筹补偿方案调整,以及参保人员医疗服务需求增长等因素,科学测算支付标准并适时进行动态调整｡

(三)兼顾各方利益,确保持续发展｡坚持以收定支､收支平衡､略有结余原则,根据基金承受能力合理确定基金支付水平｡科学确定参保患者的费用分担比例,使其最大程度受益,减轻医疗费用负担｡

四､主要措施

(一)结合基金预算管理,加强付费总额控制｡支付方式改革要以建立和完善基本医疗保险基金收支预算管理为基础,按照社会保险基金预算管理的要求,健全“年初预算､年中执行､年终结算”的基金预算管理制度｡在编制基本医疗保险收入预算的基础上进一步强化支出预算,并将基金预算管理和费用结算相结合,加强预算的执行力度｡根据近几年医保基金实际支付情况,结合参保人数､年龄结构和疾病谱的变化以及政策调整和待遇水平等因素,于每年底编制完成下一年基金支出预算,强化预算的严肃性,在年底总额决算､考核时必须严格执行预算计划进行资金拨付｡

(二)建立考核评价体系,完善监督管理措施｡坚持激励与约束并重原则,按照财政部､国家卫生计生委､人力资源社会保障部《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》(财社发〔2016〕242号)文件中“结余留用,合理超支分担”的原则,建立与人事绩效分配挂钩制度,充分调动定点医疗机构及其医务人员主动控制费用的积极性,使医疗机构获得合理的补偿,实现医务人员多劳优酬｡同时,医保管理经办机构要制定有效的考核评价指标体系､考核评价办法以及监督管理措施,建立考核评价制度,定期考核评价并兑现奖惩｡

(三)强化医疗服务行为监管,保证服务质量｡针对支付制度改革后可能出现的推诿病人､降低服务标准､虚报服务质量等行为,加强对定点医疗机构行为的监管,依据相关政策规定和协议,加大对违约违规医疗行为的查处力度｡强化服务质量监管,确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少,服务水平不降低,实现保证医疗服务质量和控制费用不合理增长双重管理目标,切实维护参保人员利益｡实行行业监管与社会监督并举,完善公示制度,建立举报奖励制度,充分发挥社会监督作用｡

(四)建立协商谈判机制,签订服务协议｡通过谈判协商,提高医疗机构对付费方式改革的共识,体现总额控制指标分配过程的公平性和科学性,提高年终考核结算的合理性,合理确定费用标准､分担比例､服务内容､考核指标等各项标准｡在谈判协商时,要根据不同医疗机构级别､规模和历年就诊人次､费用水平等分类分组进行公开平等的协商谈判,签订服务协议,对不同级别医疗机构确定的支付标准应当有利于引导参保人员常见疾病在基层就医和推进医疗机构实行分级诊疗｡

(五)充分调动医院参与支付方式改革的积极性｡充分发挥医保支付的杠杆作用,做好支付方式改革与公立医院改革的衔接,实施医疗､医药､医保“三医”联动,鼓励公立医院通过降低成本,规范服务获取合理收益,破除“以药补医”“以器补医”机制,合理减少药品､大型检查､耗材使用｡完善医院内部分配激励机制,加强人员绩效考核,将医务人员工资收入与医疗服务技术水平､质量､数量､成本控制､医德医风､群众满意度等考核结果挂钩,做到多劳多得､优绩优酬｡在支付方式改革工作中产生的网络信息建设维护相关费用由医疗机构承担,网络信息运行商由医疗机构自行确认,但需确保支付方式改革付费结报工作正常进行｡

五､实施步骤

(一)项目筹备(2019年10月-12月)｡

1.成立工作领导小组｡为加强医疗保险改革工作组织领导,保障改革工作有序推进,成立以市政府分管领导为组长的DRG付费改革工作领导小组,统筹推进改革工作,并组织召开工作启动会｡

2.统一疾病编码与手术代码｡全市各级各类医疗卫生机构住院病案首页中疾病编码和手术操作编码统一使用《疾病分类与代码国家临床版2.0》《手术操作分类代码国家临床版2.0》｡全市二级及以上公立医疗机构HIS系统与医保信息系统以及DRG信息系统要按照要求进行接口升级改造;DRG信息公司与大数据管理局合作完成DRG中心分组平台部署,并与医保信息系统和医疗机构HIS信息系统连接调试｡

3.数据采集与清洗｡信息公司负责采集全市二级及以上公立医疗机构2017-2019年9月历史数据,并进行数据清洗,如果数据质量不能满足要求的由医疗机构整改后再推送再采集,筛选出有效的历史数据,交国家专家组分析评估｡

(二)数据分组及制定运行方案(2019年12月-2020年2月)｡

1.国家专家组根据DRG信息平台采集的数据进行分析,进行分组､测算付费标准､制定DRG付费运行方案(试行)｡

2.根据DRG付费运行方案,制定DRG付费考核方案(试行),为试运行阶段顺利开展做好铺垫｡

(三)试点运行(2020年3月-2020年5月)｡

1.首批试点医院｡铜仁市人民医院(三甲)､万山区人民医院(二甲)､德江县人民医院(三级综合)､沿河县人民医院(二甲)､德江县中医院(三级)｡

2.空转试运行｡按照分组及付费标准,上述5家医院从2020年3月起,开始空转试运行,通过空转试运行来验证分组方案及付费标准的科学性合理性,及时梳理出现的问题并及时处理,根据出现的问题调整分组､补充完善运行方案｡

(四)正式运行､全面铺开(2020年6月开始)｡

根据3个月的试点运行情况,结合国家专家组对试点运行情况的评估,上述5家医院从2020年6月起,正式启动运行DRG付费｡同时启动全市其他二级及以上公立医疗机构空转试运行,空转试运行3个月后,正式启动运行DRG付费｡从2020年9月起,全市二级及以上公立医疗机构医疗保险DRG付费支付改革正式实施阶段｡

(五)DRG付费正式运行半年后,按照考核方案相关内容进行考核,考核结果将与下年医保包干资金挂钩｡

六､组织保障

(一)加强领导,组织实施｡成立领导小组,切实提高对医保支付方式改革工作的认识,积极推进DRG付费支付方式改革工作｡各区(县)要比照市级成立工作领导小组,确保DRG付费支付方式改革工作顺利推进｡

(二)紧密衔接,同步推进｡在推进DRG付费支付方式改革中,一是要加快医院信息化建设和财务会计制度,为推进新的支付方式提供必要的基础条件｡二是要把支付方式改革与推进临床路径管理､标准化诊疗密切结合,实现控制费用､规范诊疗的预期目标｡三是要做好与基本药物制度实施工作的衔接,协同推进基层医疗卫生机构运行机制转变｡

(三)加强协作,落实责任｡各地各部门要加强工作协调,进一步分解任务,细化工作措施,落实工作责任,把DRG付费支付方式改革工作中的病案室标准化建设､病案首页填报､信息系统建设､ICD编码与手术代码等工作任务细化到科室,落实到医务人员｡

(四)政策宣传,加强培训｡各地各部门要深入开展支付方式改革宣传活动,提高相关部门､医保经办机构､定点医疗机构和广大医务人员对推进支付方式改革重要性､必要性和迫切性的认识,认真做好相关人员政策培训,提高管理能力和水平｡

附件:1.铜仁市医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)付费支付方式改革工作领导小组成员名单

2.铜仁市DRG付费支付方式改革时间节点规划进度图铜府办发〔2019〕73号附件2.xls

3.铜仁市医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)付费支付方式改革相关部门工作职责铜府办发〔2019〕73号附件3.xls

附件1铜仁市医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)付费支付方式改革工作领导小组成员名单

为加强医疗保险DRG付费支付方式改革工作的领导,确保工作顺利实施,及时研究解决改革推进中出现的困难和问题,经研究决定,成立铜仁市医疗保险DRG付费支付方式改革工作领导小组｡

组长:刘岚 市人民政府副市长

副组长:熊莲 市政府办公室副主任

付君 市医疗保障局局长

杨维权 市卫生健康局局长

杨彪 市财政局局长

田琼 市大数据局局长

成员:谭欧阳 碧江区人民政府副区长

王庆新 万山区人民政府副区长

张伶俐 松桃县人民政府副县长

吴红春 玉屏县人民政府常务副县长

刘运喜 江口县人民政府副县长

石凌燕 石阡县人民政府副县长

萧子静 印江县人民政府副县长

黄仕军 思南县人民政府副县长

张清霜 德江县人民政府副县长

汪涛 沿河县人民政府副县长

王英 市医疗保障局副局长

王刚 市医疗保障局副局长

陈兴 市医疗保障局副局长

石华 市人民医院院长

领导小组下设办公室在市医疗保障局,付君任办公室主任,王英任办公室副主任｡主要负责实施医疗保险DRG付费支付方式改革的日常协调工作,贯彻执行领导小组的决策部署,收集汇总工作实施进展情况,分析推进过程中存在的困难和问题,研究提出对重大问题的解决方案,组织､协调和落实领导小组会议议定事项和领导小组交办的其他事项｡