水城县人民政府办公室关于印发《水城县DRG付费国家试点工作方案》的通知

水府办发〔2019〕130号

各乡(镇)人民政府､各街道办事处,县人民政府有关部门:

《水城县DRG付费国家试点工作方案》已经县政府同意,现印发给你们,请结合实际抓好落实｡

2019年11月4日

(此件公开发布)

水城县DRG付费国家试点工作方案

健康是促进人的全面发展的必然要求,医疗保障事关人民群众福祉｡2019年5月,国家将我市正式列为按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点城市;2019年7月,市人民政府组织召开了六盘水市DRG付费国家试点工作启动会,为更好落实贯彻落实中央､省､市的决策部署,切实做好我县DRG付费国家试点工作,结合我县实际,根据《市人民政府办公室关于印发六盘水市DRG付费国家试点工作方案的通知》,结合我县实际,特制定本工作方案｡

一､指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,认真学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神,把人民健康放在优先发展的战略地位,积极推进DRG付费国家试点工作,促进合理配置医疗资源,推动优化医院管理,规范诊疗行为,不断提升科学化､精细化､信息化､规范化的医保管理服务水平,推进医疗费用和医疗质量“双控制”,逐步建立医疗机构费用自我约束机制､医保基金风险共担机制及安全高效的医保运行机制｡

二､重点目标

(一)建立定点医疗机构费用的自我约束机制和风险共担机制,有效控制医疗费用的不合理增长｡

(二)提高参保群众的受益度,群众利益得到充分保障｡

(三)加强定点医疗机构管理,成本控制成效显著｡

(四)规范医疗行为,医疗质量得到充分保证,服务水平进一步提高｡

(五)在我县前期新农合实行DRG支付改革工作的基础上进一步优化完善DRG付费工作并逐步推广｡

三､基本原则

一是保障基本,规范边界｡坚持以收定支､收支平衡､略有结余,不断提高医保基金使用效率,着力保障参保人员基本医疗需求,严格规范基本医保责任边界｡基本医保重点保障符合“临床必需､安全有效､价格合理”原则的药品､医疗服务和基本服务,促进医疗资源合理利用,筑牢保障底线｡

二是建立机制,兼顾多方｡发挥医保第三方优势,健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制｡建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制､“结余留用､合理超支分担”的激励和风险分担机制,提高医疗机构自我管理的积极性,促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变｡

三是统筹兼顾,多措并举｡统筹推进医疗､医保､医药各项改革,注重改革的系统性､整体性､协调性,发挥部门合力,多措并举,实现政策叠加效应｡

四是以人为本,保障民生｡坚持以人民为中心的发展思想,引导医疗机构增强服务意识,提升服务效能,优化就医管理,严控个人负担率,提高人民群众的就医诊疗满意度｡

四､实施内容

DRG付费就是按疾病诊断相关分组付费,根据病人年龄､性别､住院天数､主要诊断､病症､手术处置､疾病严重程度及合并症､并发症等因素,将临床特征与医疗资源消耗相近的病例分为同一组,以组为单位打包确定价格､收费､医保支付标准｡病人出院后按实际发生费用和规定报销比例与医疗机构结算,医保机构按各组疾病规定的付费标准和规定报销比例与医疗机构结算｡

五､实施步骤

(一)政策制定阶段(2019年9月前)｡制定水城县DRG付费国家试点工作方案,结合市级DRG付费实施方案､考核方案及相关制度,组建我县技术业务专家库､编码人员库､考核专家库,强化培训和指导｡

(二)付费运行阶段(2019年9月—2019年12月)｡已开展DRG付费工作的六盘水市中医医院､水城县人民医院,积极配合完成国家DRG付费新一轮数据收集,及时更新疾病编码和手术操作编码,按照新分组方案,全面实施DRG付费运行｡收集整理全县城镇职工基本医疗保险基础数据,为下一步实施DRG付费做好前期准备工作｡

(三)扩大试点阶段(2020年1月—2020年6月)｡在前期试点的基础上,进一步扩大试点医疗机构范围｡根据工作实际遴选出符合条件的医疗机构按月收集并上传相关数据,为国家制定新的标准提供依据｡新纳入试点的医疗机构,要完善病案首页､规范临床路径､加强相关业务人员的培训､完成系统联调,为开展DRG付费工作做好前期准备,进行模拟运行｡开展模拟运行督导检查,查找问题督促改进｡开展模拟运行评估工作,进一步完善分组规范､政策文件､技术接口､数据质量等,条件成熟时纳入试点范围｡

(四)付费完善阶段(2020年6月—2020年12月)｡按照国家新出台的付费标准,所有开展DRG付费改革工作的医疗机构在完成模拟运行阶段后,根据模拟运行结果,制定医保结算办法,对符合条件的所有病例实施DRG付费｡积极探索DRG与总额预算结合,做到总额预算下的DRG付费｡根据各医疗机构运行情况有针对性的及时调整相关指标,对于精神病､安宁疗护､医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,探索按床日付费,对于妇产科､新生儿科等科室和新技术､新项目的开展进行DRG权重费率的适当调整,积极探索实施适合医联体发展的支付方式｡

(五)经验总结阶段(2021年1月—2021年6月)｡总结各阶段各医疗机构开展DRG付费工作后的实际效果并进行横纵向比,对各项工作指标进行专项评估｡根据评估结果,理顺医疗服务价格关系,督促医疗服务价格优化,引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系,推动优质资源下沉到基层,提高定点医疗机构加强管理､控制成本､提高质量的积极性和主动性,促进从以治病为中心向以人民健康为中心转变｡

六､工作要求

(一)强化组织领导｡成立以县人民政府分管领导为组长的DRG付费国家试点工作领导小组,下设办公室,负责组织､协调､推进DRG付费工作;下设四个专业工作组,分别负责技术指导､医疗质量､结算考核､宣传培训等工作｡(见附件1)

(二)强化部门职责｡DRG支付方式改革工作是一项系统工程,需要各有关部门的高度重视和密切配合才能统筹推进,为有效推动工作,进一步明确工作任务,现将各有关部门职责明确如下:

县政府办:负责推进DRG付费国家试点工作,制定DRG付费国家试点工作方案,定期召开专题会议,听取工作推进情况,研究解决工作中存在的问题｡

县医保局:负责DRG付费组织实施,确定具体的分组付费标准,结合基金预算管理,加强付费总额控制,建立考核评价体系,完善监督管理措施,保证服务质量;建立协商谈判机制,充分调动医疗机构参与支付方式改革的积极性;完善城乡居民医保与医疗救助制度衔接,进一步健全完善多层次医疗保障体系,推进城乡居民基本医疗保险､大病保险､医疗救助“一站式”结算;建立综合协调机制,推进改革工作评价评估,同步联动“三医”改革;加强对医疗机构医疗服务与药品价格执行情况的监督检查,依法查处各种违法行为｡

县财政局:负责做好DRG付费国家试点工作有关经费的保障,根据DRG付费实施方案做好监督工作｡

县审计局:负责DRG付费相关政策落实情况及医保基金收支､使用情况的审计监督,在实施年度县本级财政预算执行情况和编制县级决算草案审计时,延伸审计DRG付费相关政策落实情况及医保基金收支､使用情况｡

县卫生健康局:负责DRG付费相关配套措施的组织实施;负责疾病诊断的分组,做好宣传培训;加强行业指导,强化对定点医疗机构的管理,落实分级诊疗制度,科学制订诊疗方案,促进定点医疗机构主动控制医疗服务成本､规范诊疗服务行为,提高医疗服务质量｡

六盘水市中医医院､水城县人民医院:成立DRG付费改革领导组织,加强人员培训,提高病历质量,尤其是病案首页质量;建设完善相应的信息系统,联通医保分组器,数据实时交互无缝衔接,以临床路径管理和信息化建设为抓手,规范临床路径,合理降低医疗成本,提升医院管理的科学化､精细化､专业化水平,确保DRG付费方式改革工作的顺利推进｡

第三方经办机构:协助配合做好DRG付费监督､考核相关工作｡

(三)强化宣传引导｡医疗机构是开展DRG支付改革的主战场,充分调动医务人员主动参与的积极性是改革成败的关键｡推行DRG付费,可以有效改善现行按项目付费容易诱导的过度医疗,最大限度防止多开药､多检查､开贵药､使用贵重耗材等现象,鼓励医院通过加强自身管理,规范医疗行为,降低成本,产生结余,在结余留用,超支自担的激励约束机制下,医疗管理者将改变管理理念,由扩张型发展转变为内涵式发展｡同时DRG付费所建立起的优胜劣汰机制也会激发医务人员不断优化临床经营,药物配伍的积极性,使广大患者更加受益｡要通过多种形式的宣传引导,充分发挥支付方式改革在提高医疗资源的使用效率､改善医疗服务可及性､提高医务人员积极性方面的重要作用,为开展DRG付费改革工作营造良好的舆论氛围｡

(四)强化总结提炼｡县医保局要组织医疗机构通过开展DRG付费改革工作,不断推进医院的发展方式和管理模式走上内涵发展和精细化管理之路,要在理论､管理､技术､服务模式上总结､提炼,持续提高医疗水平和改进质量,满足群众日益增长的医疗需求｡