市人民政府办公室关于印发《遵义市医疗保障区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)国家试点工作方案》的通知

遵府办发〔2021〕4号

各县､自治县､区(市)人民政府､新蒲新区管委会,市直有关部门:

现将《遵义市医疗保障区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)国家试点工作方案》印发给你们,请你们结合本地､本部门实际认真贯彻落实｡

遵义市人民政府办公室

2021年3月9日

遵义市医疗保障区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)国家试点工作方案

为扎实推进我市医疗保障区域点数法总额预算和按病种分值付费(以下简称“DIP支付方式改革”)试点工作,根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共贵州省委贵州省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》等文件精神,结合我市实际,制定本方案｡

一､总体要求

(一)指导思想｡坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民健康为中心,发挥医保基金战略性购买和DIP支付方式改革积极作用,促进各级各类医疗机构明晰定位､分工协作､有序竞争和资源合理配置,提升医保精细化管理服务水平和医保基金使用效益,推动医疗服务高质量发展,不断提高参保群众的获得感､幸福感､安全感｡

(二)基本原则｡

--坚持统筹推进､协调发展｡尊重医疗规律,注重改革的系统性､整体性､协调性,统筹推进医保､医疗､医药联动改革,建立以病种分值､床日､人头､项目付费等多元复合支付方式,切实保障参保人员基本医疗权益,维护医保基金安全,促进医疗资源有效利用､医疗保障制度和医疗卫生事业持续健康发展｡

--坚持科学测算､保障基本｡以客观数据为支撑,综合考虑全市医保基金运行､医疗服务水平､待遇保障政策等因素,科学测算区域总额和病种分值,着力保障参保人员基本医疗需求,建立本地化病种目录库和分值付费标准动态调节机制,确保基金使用科学高效｡

--坚持激励约束､多方共赢｡兼顾医保､医疗､患者三方权益,发挥医保基金战略购买和杠杆调节作用,增强医保对医疗服务的激励约束功能,实施更有效率的医保支付｡调动医务人员积极性,促进医疗服务行为规范和医疗机构精细化管理､高质量发展｡

--坚持公开透明､全程监管｡健全多方参与的信息交流､议事协商､沟通谈判､考核评价机制,建立覆盖医疗､医药､医保支付全过程､全方位的综合监管体系,确保医保基金支付公平､公正､公开,考核评价科学,监督管理有效｡减少医疗费用不合理支出,减轻参保人就医负担,防范医保基金风险｡

(三)试点目标｡协同推进“三医联动”改革,探索建立以病种为基本单元､以结果为导向和以DIP支付方式为主的多元复合医疗服务付费体系,推动医疗资源优化配置､医疗机构精细管理和促进分级诊疗,提高医保基金监管水平和使用效益,形成可复制可推广的经验,为全国医保支付方式改革贡献“遵义智慧”,创造“遵义经验”｡

二､试点范围

全市医保定点医疗机构｡

三､组织领导

成立由市政府分管领导为组长,市政府联系副秘书长､市医疗保障局局长为副组长,市委宣传部､市委督查局､市医疗保障局､市卫生健康局､市财政局､市大数据局及各县(市､区)政府(管委会)分管负责同志,市直管理医保定点医院院长为成员的遵义市医疗保障区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)国家试点工作领导小组,统筹推进遵义市DIP支付方式改革｡领导小组下设办公室在市医疗保障局,刘永孚同志兼任办公室主任,负责拟定改革方案､完善配套政策､引入第三方服务机构､组建专家团队､进行工作调度等日常事务｡

市财政局负责基金预算审核与拨付,保障有关经费,协同推进医保支付方式改革等工作;市卫生健康局负责加强行业指导,督促定点医疗机构做好HIS系统升级､改造､维护等信息化建设工作和按规范书写电子病历,确保病案质量和医疗数据质量符合DIP支付方式改革相关要求｡规范临床诊疗行为,加大监管力度,提高医疗服务质量,控制医疗费用不合理增长等工作;市大数据局负责指导编制和组织评审政务信息系统年度建设计划和运维服务方案,统筹数据共享交换､数据资源目录审核等工作;市委宣传部负责改革试点宣传报道工作,充分利用各类宣传媒体,宣传解读相关政策和改革举措,及时推广试点工作经验,营造良好改革氛围;市委督查局负责根据领导小组办公室提交的重点问题清单开展督导考核;各县(市､区)政府､新蒲新区管委会负责组建工作专班､细化工作方案､明确责任分工,研究解决改革中的困难和问题,统筹推进本辖区DIP支付方式改革等工作;医疗机构负责加强内部管理,做好病案首页､结算清单等基础信息质量控制和信息系统改造,全力配合DIP支付方式改革试点等工作｡各成员单位要积极完成领导小组交办的其他工作｡

四､重点任务

(一)建立科学合理的总额预算管理制度｡按照“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则,综合考虑各类支出风险,统筹考虑物价水平､参保人医疗消费行为､总额增长率等因素,建立健全医保经办机构与定点医药机构的协商谈判机制,合理确定全市医保总额预算指标｡不再以医疗机构为单位确定总额控制指标,把项目､病种､床日等付费单元转换为一定点数｡年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及全市医保基金支出预算指标,得出每个点的实际价值,按照各医疗机构实际点数付费｡

(二)建立科学完善的病种目录库及病种分值标准｡按照国家标准和规则,建成体现本地疾病与应用特征的核心病种与综合病种目录库｡在主目录病种分组和统一标准体系下,建立反映疾病严重程度与违规行为监管个性特征的辅助目录｡根据全市前3年全样本数据病例测算平均医疗费用,确定核心病种分值｡对综合病种､异常高值病例,通过单议､专家评审等方式确定分值;对异常低值病例,按实际费用确定分值｡引入医疗机构系数,区分不同医疗机构分值,并动态调整(对适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的基础病种,分值标准在不同等级医疗机构逐步保持一致)｡

(三)建立高效管用的医保基金结算模式｡根据病种分值付费特点,完善协议管理内容､医保经办规程｡按照“预算管理､总额控制､病种赋值､月预结算､年度清算”的原则,与定点医疗机构按DIP支付方式进行结算｡对精神类等住院时间较长的病例使用床日付费｡探索建立DIP与紧密型医共体支付方式改革的有效衔接机制,将紧密型医共体总额付费转化为点数,并与住院服务点数形成可比关系,实现全区域点数法总额预算｡

(四)建立智能高效的医保信息支撑系统｡在统一使用国家疾病诊断､手术操作等业务编码的基础上,根据DIP信息化建设总体要求,通过软件开发与系统部署,建立属地DIP数据中心,开展医保信息系统数据库动态维护､编码映射､接口改造等工作,完善DIP支付系统｡加强医疗保障和医疗机构数据治理能力建设,健全完善数据采集､传输､储存､使用等配套管理办法,指导督促医疗机构按要求完善信息系统和规范临床病历信息､医保收费信息等,确保医疗机构信息系统与医保支付系统顺畅对接｡

(五)建立标本兼治的医保基金监管体系｡针对DIP支付方式特点,制定监管指标,建立符合DIP支付方式的监管系统,实行基于大数据的监管｡规范医保服务协议文本,完善按病种分值付费相关内容,将总额预算､有关标准､信息化建设､数据报送､分组､结算､配套制度建立等纳入协议约定内容,明确医保经办机构､医疗机构的权责并纳入年度协议管理考核｡加强基于病种的量化评估和重点病种监测,防止组别高套､诱导住院､分解住院､降低服务标准等行为｡完善事前提醒､事中监管､事后追溯的医保基金智能监控信息系统｡建立健全诚信管理体系,实行“黑名单”制度｡加强对抗菌药物､辅助性药品､全自费药品､营养性药品等重点药品的使用监督,促进临床合理用药,促进医疗服务透明化,确保医疗质量｡

(六)建立多方参与的改革试点专家团队｡采取专职､兼职､购买第三方服务等方式相结合,组建包括临床､医保､医务､统计､信息､病案､财务等专家队伍,成立专项工作组,为推进DIP支付方式改革政策研究､决策咨询､管理服务､监测评估等提供支持｡形成以保证质量､控制成本､规范诊疗､提高医务人员积极性为核心的按病种分值付费和绩效管理体系｡

五､实施步骤

(一)筹备阶段(2020年11月至2021年5月)｡开展政策研究､学习调研､基线调查､业务培训等工作,制定印发工作方案和相关配套政策,抓好历史数据采集､清洗､上报､质控等,完善信息系统,引入专业服务机构参与DIP支付方式改革相关工作｡

(二)模拟付费(2021年6月至9月)｡开展《按病种分值付费(DIP)技术规范》《DIP病种目录库》､病案管理､编码维护等相关业务培训和信息系统联调测试,启动辖区内定点医疗机构住院费用按DIP支付方式模拟付费,根据模拟付费发生的问题,及时动态调整病种目录､权重系数､支付标准等内容,制定DIP支付配套政策｡

(三)实际付费(2021年10月起)｡启动辖区内所有定点医疗机构住院费用按DIP支付方式实际付费,强化运行监测分析,不断完善病种目录､病种分值等动态维护机制和相关配套政策,加强常态化监督管理｡

六､保障措施

(一)强化统筹推进｡各部门根据领导小组及办公室安排,明确内部分工,加强统筹协调,完善配套政策,抓重点､补短板､建机制,按时保质保量完成各项任务｡各县(市､区)政府､新蒲新区管委要加强组织领导,确保试点工作有序有效推进｡

(二)强化宣传培训｡DIP支付方式改革内容多､政策性强､涉及面广,事关医疗保障､医疗卫生事业持续健康发展和社会和谐稳定｡各级各有关部门要充分利用网站､微信､电视､广播等媒体,积极做好DIP支付方式改革的政策宣传和舆论引导,确保各级医疗机构､参保群众充分了解支付方式改革的主要内容､重点任务和重要作用,为试点工作营造良好舆论氛围｡加强舆情监测,总结改革经验,合理引导社会预期,争取各方理解和支持,充分调动各方面参与试点工作积极性和主动性｡多渠道､多形式组织开展政策业务､实际操作等培训,确保政策执行不走样､监督管理不弱化和各项改革举措落到实处｡

(三)强化部门联动｡市､县(市､区)领导小组各成员单位､医疗机构要加强协同配合,认真履职尽责,加强沟通协商,及时研究､分析试点工作中存在的问题和困难,形成工作合力,确保试点工作严格按照计划推进｡

(四)强化追责问责｡各地各有关部门结合实际制定工作方案,明确目标任务和时间表､路线图推动DIP支付方式改革落地见效｡在改革中遇到的重大问题要认真研究解决､及时报告,对不作为､慢作为､乱作为等影响改革大局的,严肃追责问责｡

(五)强化督导考核｡建立完善考核机制,将DIP支付方式改革年度目标､重点任务纳入单位业务工作督导范围｡市委督查局根据领导小组办公室提交的重点问题清单开展督导考核,加强对各县(市､区)政府､新蒲新区管委会和市直各有关部门､医疗机构督导考核,确保试点工作稳步有序推进｡