延边州医疗保障局关于印发按病种分值(DIP)付费改革工作推进方案的通知

延州医保发〔2023〕23号

各县(市)医疗保障局,各相关定点医疗机构:

按照国家､省关于深入推进DRG/DIP支付方式改革部署,为加快建立管用高效的医保支付机制,推行以DIP付费为主的支付方式,确保完成2023年度任务目标,州医疗保障局制定《延边州按病种分值(DIP)付费改革工作推进方案》,现印发给你们,请认真贯彻落实｡

延边州医疗保障局

2023年6月28日

附件:延边州按病种分值(DIP)付费改革工作推进方案.doc

(此件主动公开)

延边州按病种分值(DIP)付费改革工作推进方案

按照国家､省关于深入推进DRG/DIP支付方式改革部署,为加快建立管用高效的医保支付机制,推行以DIP付费为主的支付方式,确保完成2023年度任务目标,特制定本工作方案｡

一､工作目标

按照《延边州按病种分值付费(DIP)方式改革三年行动计划实施方案》,稳妥建立起以DIP付费为主,覆盖全州各级定点医疗机构,以助推分级诊疗､规范诊疗行为､促进成本控制为核心的管用高效的医保支付管理体系,推动医保高质量发展,促进供给侧结构性改革,维护参保人权益｡做细做实组织领导､专班运行等保障工作,压茬推进医保结算清单上传及质控､本地病种目录库建立､模拟运行､协商谈判等重点环节,确保2023年10月底利用省医保信息平台完成DIP实际付费｡

二､重点任务

(一)健全DIP支付方式改革体系｡在统一使用国家医疗保障局指定的疾病诊断､手术操作､药品､医用耗材和医疗服务项目编码的基础上,尽快更新医保目录及信息系统,医疗机构及时进行匹配､对照,并做好数据接口,确保医疗机构与医保支付系统的顺畅对接｡同时,补传､校验2022年1月至2023年6月的结算清单数据,不断提升结算清单填报质量,满足DIP付费要求｡

(二)制定DIP目录测算管理｡按照国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范,根据全州的实际情况,依据统一分组规则的要求,适当进行调整,制定适合我州的DIP目录､分值､点值测算等技术标准｡

(三)开展DIP工作培训｡按照国家统一规范管理要求,开展DIP付费整体培训工作,通过“走出去,请进来”的方式,对医保部门的工作人员及专家､定点医疗机构的工作人员及专家进行业务和技术培训,切实做到参加DIP付费改革工作的所有人员培训全覆盖｡

(四)形成DIP支付体系｡根据医疗机构上年度医疗费用各项指标总体情况及总额付费额度,参考前三年总费用增长率和次均费用增长率等主要指标,确定年度住院付费总额,在此基础上进行DIP付费｡对不适用DIP管理模式的疾病种类及诊疗项目,进一步推进按病种付费､按床日付费和按人头付费等付费模式,建立多元复合医保支付体系｡

(五)完善DIP配套制度｡根据DIP付费特点,按照国家､省DIP付费工作要求,制定相关的配套政策｡强化医疗行为､病案编码､服务质量等监管措施,完善激励约束机制,完善医保价格､收费等政策和定点服务协议中DIP管理的相关条款,制定相应的经办管理工作流程｡同时,医疗机构要制定与DIP管理相配套的内部医疗管理制度｡在政策的框架内,保证付费工作平稳运行｡

三､实施步骤

根据省､州支付方式改革的工作安排,2023年10月底完成延边州DIP付费工作要求的基础上,持续完善DIP支付方式改革,总体步骤如下:

(一)完善基础数据(2023年7月1日-8月3日)｡根据国家统一编码,启动医保结算清单补传､校验工作｡补传､校验2022年1月至2023年6月的医保结算数据及医保结算清单,规范医疗机构上传数据,并通过综合平台进行病案质控的审核,提升医保结算清单质量,工作目标为医保结算清单上传率达到100%,合格率达95%｡

(二)形成本地目录(2023年8月4日-8月14日)｡结合2022年1月至2023年6月的医保结算数据及医保结算清单,形成本地病种目录,再根据入组病例数据形成本地核心病种和综合病种｡

(三)分组测算工作(2023年8月4日-9月30日)｡在完成分组基础上进行病种分值的测算和论证,形成付费方案｡通过预算进行点值的测算｡基于测算的分值点值及付费方案生成DIP病组支付标准｡

(四)数据模拟运行(2023年10月1日-10月31日)｡以规范化数据作为模拟运行数据,测算､对比历史数据DIP付费结果与实际付费差距,调整本地DIP目录及付费方案,与医疗机构协商谈判,持续完善本地目录及付费方案,确保方案可落地执行｡

(五)实际付费准备(2023年10月)｡印发付费工作方案及配套政策,完成省医保信息平台DIP付费相关系统配置工作,可实时产生结算数据｡

(六)正式实行付费(2023年11月1日-2023年12月31日)｡按照工作方案积极推进,根据DIP付费标准对2023年10月病例进行医疗管理和医保即时付费,力争全面实行DIP付费｡

四､工作要求

(一)强化组织领导,树立改革信心｡DIP付费是医疗保障高质量发展､不断提高医保基金使用效能的重要举措,是医保部门成立后的重要改革任务｡全州各级医保部门､定点医疗机构要进一步提高思想认识,摒弃观望思想,认真履行主体责任,主要领导亲自抓､分管领导具体抓,按照工作任务及时间要求,选配责任心强､执行力强的业务骨干组成专班推进,确保顺利完成改革任务｡

(二)提升清单质量,打牢改革基础｡目前,医保结算清单的上传率及合格率仍无法满足DIP付费需要,直接影响改革进度｡州社会医疗保险管理局要研究出台管理措施补齐质控规则,全州各级医保部门要加大对医疗机构的宣讲及培训指导力度,要将结算清单上传质量纳入协议管理要求,并与结算､清算挂钩,以有效提升清单上传质量｡

(三)广泛宣传培训,凝聚改革共识｡全州各级医保部门要加强政策宣传解读和舆论引导,多渠道､多层次开展培训,对医疗机构领导尤其是主要领导､医疗机构医保及相关职能科室工作人员,区分重点､有的放矢精准开展不同类型培训,形成了解改革､支持改革､推动改革的良好氛围｡

(四)加强督导督办,保障改革进程｡DIP支付方式改革将实施“周调度､月通报制度”,加大改革调度与督导,切实提高改革工作的质量和效率,确保DIP支付方式改革如期高质量完成｡结合全州各级医保､定点医疗机构改革任务目标进展情况,将按月对改革工作推进不到位的医保部门和定点医疗机构进行通报并约谈主要负责人,确保改革按进程顺利实施｡