延边州医疗保障局关于印发延边州按病种分值付费(DIP)特殊病例评议经办规程(试行)的通知

延州医保发〔2023〕30号

各县(市)医疗保障局:

现将《边州按病种分值付费(DIP)特殊病例评议经办规程(试行)》印发给你们,请认真贯彻落实｡

延边州医疗保障局

2023年10月18日

延边州按病种分值付费(DIP)特殊病例评议经办规程(试行)

第一章总则

第一条为积极稳妥推进我州区域点数法总额预算和按病种分值付费(以下简称DIP付费),规范定点医疗机构医疗服务行为,提高医保基金使用效率,鼓励定点医疗机构收治疑难､危重､复杂病例,支持医院发展新技术､新项目,提升医疗服务能力,有效解决DIP付费实际运行中特殊病例分值赋值的问题,确保DIP合理支付,根据《国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范》､《关于印发吉林省医疗保障区域点数法总额预算和多元复合式医保支付方式暂行办法的通知》(吉医保规〔2023〕5号)及《延边州医疗保障局延边州卫生健康委员会关于印发延边州基本医疗保险按病种分值付费(DIP)实施细则的通知》(延州医保联发〔2023〕19号)等相关文件规定,制定本规程｡

第二条本规程适用于延边州所有纳入DIP付费管理的定点医疗机构｡

第三条本规程所称特殊病例评议,是指医保经办机构对统筹区域内提供住院医疗服务的医疗保障定点医疗机构收治的部分急危重且费用超高､使用“双通道药品”､采用新医疗技术治疗及超长期住院等住院病例,组织行业专家对其真实性､合理性､规范性等进行评议,经专家审核通过的特殊病例可不纳入DIP支付｡

第二章特殊病例评议管理

第四条特殊病例评议工作要坚持标准统一,程序严格,公平､公开､公正原则,引导定点医疗机构合理诊疗,控制医疗费不合理增长,对医院合规病例进行支付补偿,确保医保基金平稳运行｡

第五条州医疗保险管理局负责组织评议专家小组,以书面､现场､网络等形式开展评议,各县(市)医保经办机构协助初审并配合做好相关工作｡定点医疗机构需要向医保经办机构提出申请,并如实提供相关材料｡参与特殊病例评议的专家需配合医保经办机构做好相关工作,必要时可邀请第三方服务机构负责提供特殊病例评议工作的技术支持｡医疗保障行政部门对特殊病例评议的申请､受理､专家评议､结果运用､医保费用的审核和拨付等进行指导和监督｡

第六条符合下列情形之一的病例,定点医疗机构可向医保经办机构提出特殊病例评议申请:

(一)住院患者医疗费用超过《DIP病种分值目录库》对应病种基准费用5倍(含)以上的超高费用病例;

(二)经卫健部门确认,属于使用创新技术的病例;

(三)结核类､康复类等住院天数大于该定点医疗机构当年度平均住院天数5倍以上且该定点医疗机构年度清算偿付率低于100%的病例;

(四)多学科､多系统､多部位疾病诊治或转科治疗的病例;

(五)主要以使用“双通道药品”治疗的住院病历;

(六)其他开展合理合规诊疗下,经医保经办机构核准可实行特殊病例评议的病例｡

第七条定点医疗机构应于每个月病种分值结算数据公布后10个工作日内对上一结算期符合特殊病例范围内的病例提出评议申请,并提供相关资料,未提供资料或提供资料不完整的视为无效申报,予以退回｡

第八条特殊病例的评议原则上以季度为一个评议周期,也可根据申请病例的数量及学科分布情况采取不定期评议,原则上次年DIP付费年度费用清算前完成上一年度所有特殊病例评议工作｡

第三章特殊病例评议流程

第九条定点医疗机构应每月查看病例分组及拨付结果,对符合申请特殊病例评议的病例进行记录,在开展特殊病例评议工作时向属地医保经办机构提交特殊病例评议申请｡超出申请时间的视为定点医疗机构放弃特殊病例评议,医保经办机构不再受理相应时段特殊病例评议申请｡

第十条各级医保经办机构应于评议前5个工作日内完成特殊病例的初审､登记､统计和学科分类等工作｡不符合特殊病例评议范围的予以退回,材料不齐全的,告知医疗机构3个工作日内补齐｡

第十一条由州社会医疗保险管理局从州医疗保障局DIP专家库中随机抽取相关医疗学科专家进行评议,每一个学科分类病例至少由三名以上专家组成评议小组,对被评议病例随机抽取进行评议｡评议小组专家应具有良好职业道德,作风严谨,责任心强,评议结束后须书面签字确认形成专家评议意见(附件2)｡

第十二条评议结束后,各级医保经办机构将汇总后的专家评议意见于5个工作日内向辖区内医疗机构反馈,意见不一致的病例,可发起进一步会审,并做好备案登记,年终清算时统一追加｡

第四章特殊病例评议规则

第十三条特殊病例评议评审结果分为符合特殊病例评议的病例和不符合特殊病例评议的病例,对符合特殊病例评议的病例不纳入DIP支付,年终清算时按项目付费;对不符合特殊病例评议的病例,仍按DIP结算办法付费,原则上不再接受申诉｡

第十四条专家评议小组根据被评议住院病例病案信息､医疗收费明细及上传的医保费用结算清单等进行评议,评议医保结算清单及病案信息是否完整､真实､规范;疾病诊断是否真实客观､依据是否充分,是否反映患者实际病情及诊疗情况;是否存在无效､过度､浪费､减少或降低标准提供检查､治疗､用药等服务的情形;收费项目是否与实际诊疗项目真实､准确对应,是否存在乱收､多收､超收的情形;医保目录外项目(药品､耗材､诊疗项目)使用是否合理､合规;是否存在将属于医保支付范围的项目转为非医保支付,增加参保人负担的情形;是否存在其他违反行业规范和医保规定的情形等｡

经评议,符合诊疗规范且无违规费用的病例年终清算时按项目付费拨付定点医疗机构,如存在违规费用,年终清算时扣除违规费用后判断是否符合特殊病例评议范围,按扣除违规金额后拨付医保支付金额｡不符合转科条件或未经院内､外多学科会诊转科的病例,为不符合特殊病例评议的病例,纳入DIP支付｡

第五章工作要求

第十五条实行专家回避制,被评议机构的专家不得参与本机构病例的评议,会审专家与初审专家不得为同一人｡

第十六条定点医疗机构提交申请前应对申请病例进行严格审查并经主管领导签批,如因报送材料不全,影响特殊病例评议的,由医疗机构自行承担责任｡

第十七条定点医疗机构需提交材料:

(一)《延边州基本医疗保险DIP付费特殊病例评议申请表》(附件1);

(二)申请说明(重点描述申请原因);

(三)相关证据材料(含住院首页､病情记录及检查化验手术记录等的住院病历､医保费用结算清单､医疗收费结算明细等);

(四)其他证明材料｡

第十八条评议结束后,应形成评议记录,评议结果相关资料予以存档妥善保管｡

第十九条在评议过程中如发现被评议病例存在有违反协议相关条款规定的,应由医保经办机构的监管､稽核部门按照《服务协议》相应条款予以处理,有违反《医疗保障基金使用管理条例》相关条款的,应移交医疗保障行政部门予以处理｡

第二十条本规程自发布之日起施行,由延边州医疗保障局负责解释,未尽事宜按相关文件执行｡

附件:1.特殊病例专家评议申请表

2.特殊病例专家评议审核表

(此件公开发布)