延边州医疗保障局延边州卫生健康委员会关于将日间手术纳入医保支付管理的通知

延州医保联发〔2023〕16号

各县(市)医疗保障局､卫生健康局,有关医保定点医疗机构:

按照国家､省关于深化医药卫生体制改革一系列部署要求,为积极探索合理利用医疗资源和提高医保基金使用效率,深化医保支付方式改革,结合我州实际情况,决定将日间手术纳入医保支付管理｡

一､指导思想

根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)､《吉林省医疗保障事业发展“十四五”规划》精神,为提高医疗资源和医保基金使用效率,以开展日间手术为动力,促进医院提高医疗服务效率,缩短平均住院床日,方便患者就医,减轻个人负担｡

二､实施条件与范围

日间手术是指医疗机构在保障医疗质量安全的前提下,需要住院实施手术的患者于当日来院,为患者提供24小时内完成手术及出院全流程诊疗的服务模式｡因病情需要延期出院的特殊病例,住院时间不超过48小时｡开展日间手术的医疗机构,应按照诊疗技术成熟有效､医疗质量安全可控､符合医疗机构等级水平和功能定位的要求,应在国家卫生健康委公布的日间手术推荐目录内优先选择｡对按规定应在门诊实施的手术及检查性操作,不纳入日间手术保障范围｡

医疗机构开展日间手术应符合《国家卫生健康委办公厅关于印发医疗机构日间医疗质量管理暂行规定的通知》(国卫办医政发〔2022〕16号)管理规定,且具备以下条件:

(一)有核准登记与开展手术相一致的诊疗科目,有麻醉科､重症监护室等辅助科室和设备｡

(二)设置能满足日间手术组织管理要求的日间手术中心或管理部门,有专职人员负责日间手术患者统一医保管理｡

(三)定点医院信息系统改造适应日间手术患者费用结算,系统可维护纳入医保支付的日间手术病种范围｡

符合条件的定点医疗机构自愿开展日间手术需填报《延边州医保定点医院日间手术备案表》,经备案后纳入住院报销范围,备案周期为每半年一次｡

三､费用结算

(一)日间手术医疗费用医保按一次普通住院结算,包括术前两周内门诊费用一并纳入本次住院费用｡其中门诊费用是指在同一定点医疗机构发生的且与本次日间手术治疗直接相关的门诊术前检查检验等费用｡

(二)患者经门诊确诊需行日间手术的,定点医疗机构应履行告知义务,经患者同意后及时为患者办理日间手术登记手续｡已办登记手续,但因各种原因未行日间手术的,相关费用按普通门诊相关规定结算｡日间手术患者住院期间出现并发症､合并症或其他意外情况,难以在入院48小时内出院或不同意进行日间手术的,应退出日间手术管理,按普通住院管理｡

(三)经备案纳入医保基金支付的日间手术费用,按现行医保住院报销政策,由个人和医保基金分担｡日间手术各项费用按物价标准定价执行,参保患者先现金垫付,待确定按日间手术结算费用时,再将院前检查及入院后的诊疗费用按规定项目录入并经医院医保管理部门审核通过后按普通住院待遇即时结算｡

(四)日间手术发生的统筹支出纳入医院当年统筹基金总额指标中按月结算｡日间手术医保支付管理实行动态调整,结合日间手术的安全､质量与流程的实际情况,以及医保费用报销负担测算等,决定是否执行日间手术按病种付费管理及按病种分值(DIP)付费折成分值或点数｡

(五)异地就医患者纳入本通知保障范围,产生的日间手术费用在定点医疗机构直接结算,按照“参保地政策､就医地目录”支付待遇｡

四､工作要求

(一)延边州医疗保障部门负责动态完善日间手术医保支付结算管理,及时将符合条件的日间手术纳入按病种付费管理范围｡各县(市)医疗保障部门加强对开展日间手术定点医疗机构的综合监管｡

(二)各级卫生健康部门负责医疗机构开展日间手术适宜病种目录及临床路径管理,建立完善日间手术管理制度和诊疗规范,保障医疗安全与质量,并纳入到相关医疗机构绩效考核和公立医院评审评价中｡

(三)医疗机构严格执行医保服务协议约定､日间手术管理制度与诊疗规范､日间手术准入和退出机制;成立日间手术管理部门或日间手术中心,规范入出院评估､手术安排､出院指导与随访,术后康复与随诊引导等有关工作;建立日间手术质量与安全常态化监督机制,严格落实各项医疗核心制度和技术操作规范､指南,实行主诊医生负责制;建立日间手术院内绿色通道和基层医疗机构双向转诊通道;负责必要的信息化改造｡

(四)相关部门发现并核实转移收费､缩短治疗周期､降低诊疗标准､增加参保人负担､术后管理脱节等行为,按协议和医保医师年度积分管理有关条款处置,情节严重者暂停或终止医疗机构或主诊医师日间手术医保服务｡

五､执行时间

本通知自2023年7月12日起执行｡原《关于延边医院开展日间手术医保结算试点工作的通知》(延州医保管字〔2019〕8号)同时废止｡

附件:延边州医保定点医院日间手术备案表

延边州医疗保障局

延边州卫生健康委员会

2023年7月11日

(此件主动公开)