关于做好日间医疗医保支付管理试行工作的通知

赣医保字〔2024〕29号

各设区市医疗保障局､财政局､卫生健康委,省医疗保险基金管理中心:

根据《中共江西省委江西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(赣发〔2021〕2号)和《江西省人民政府办公厅关于印发江西省“十四五”全民医疗保障发展规划的通知》(赣府厅发〔2021〕34号)精神,为规范我省日间医疗医保支付管理,推进多元复合医保支付方式改革,建立管用高效的医保支付机制,提升人民群众看病就医获得感,决定开展日间医疗医保支付管理试行工作,现就有关事项通知如下｡

一､日间医疗类别

日间医疗是指医疗机构在保障医疗质量与安全前提下,为患者提供24小时内完成住院全流程诊疗服务的医疗服务模式,包括日间手术､日间病房治疗｡

(一)日间手术｡指参保人员按照诊疗计划于1日(24小时)内入､出院,并在日间手术室或住院部手术室,置于麻醉状态下完成手术(含介入治疗)｡如因病情复杂需要延长住院时间,住院总时长原则上不超过48小时｡原则上不得超出《国家卫生健康委办公厅关于印发日间手术推荐目录(2022年版)的通知》范围,并按国家有关规定进行更新调整｡

(二)日间病房治疗｡指患者按照诊疗计划于1日(24小时)内入､出病房完成的治疗(如日间放化疗､日间医疗治疗､日间医疗辅助生殖技术应用)｡如因病情复杂需要延长住院时间,病房治疗总时长原则上不超过48小时｡

1.日间放化疗｡病情平稳的恶性肿瘤参保人员接受放射治疗､静脉注射免疫治疗､靶向治疗､化疗以及内分泌治疗｡化疗需经静脉注射途径为主,并给予抗肿瘤化学药物的治疗,不包括单纯口服化学药物治疗｡

2.日间医疗治疗｡需经静脉注射､眼内注射､鞘内注射给药途径,并已纳入《江西省基本医疗保险日间医疗病种(2024年)》(见附件1)范围的诊疗｡不包括在门诊完成或由患者自行操作的药品注射治疗｡

3.日间医疗辅助生殖技术应用｡运用医学技术和方法对人的卵子､精子､受精卵或胚胎进行人工操作,以达到受孕的目的,包括人工授精和体外受精—胚胎移植及其衍生技术｡

二､日间医疗定点医疗机构管理

(三)开展日间手术医保支付的定点医疗机构需具备以下条件:

1.符合《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》(国卫办医政发〔2022〕16号)关于医疗机构等级分类相关要求,且为医保定点医疗机构,纳入医保协议管理｡

2.已建立日间手术质量管理､绩效考核､人员岗位职责等管理制度｡

3.已建立转入专科病房绿色通道,可将出现病情变化的日间手术患者及时转入专科病房诊治｡

(四)开展日间放化疗医保支付的定点医疗机构需具备以下条件:

1.设置独立肿瘤科室的二级及以上医疗机构或肿瘤专科医疗机构,且为医保定点医疗机构,纳入医保协议管理｡

2.设置相对独立的日间放化疗中心,安排专职人员管理,配备肿瘤化疗及实施抢救和监护的设备,能够统一集中管理日间放化疗患者｡

3.实施日间放化疗的医师应具有主治医师及以上职称资格且从事肿瘤治疗临床工作3年以上,配备足够数量且具备肿瘤放化疗护理经验的护理人员｡

4.建立日间放化疗质量管理､绩效考核､人员岗位职责等管理制度;建立转入专科病房绿色通道,可将出现病情变化的日间放化疗患者及时转入专科病房诊治｡

(五)开展日间医疗医保支付的定点医疗机构需具备以下条件:

1.具有日间医疗涉及疾病的常规治疗能力及条件,且为医保定点医疗机构,纳入医保协议管理｡

2.开展日间化疗并应用日间肿瘤靶向药品注射治疗的,应同时具备上述第(四)款条件｡

(六)开展日间医疗辅助生殖技术应用医保支付的定点医疗机构需具备以下条件:

1.已获国家卫健委批准开展辅助生殖医疗许可,且为医保定点医疗机构,纳入医保协议管理｡

2.严格按照《人类辅助生殖技术规范》《人类辅助生殖技术管理办法》等相关规范和管理政策｡

三､日间医疗定点医疗机构申报和协议管理

(七)非医保定点医疗机构申请日间医疗定点医疗机构｡符合条件且有意愿开展日间医疗的非医保定点医疗机构,应按照《江西省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(赣医保字〔2023〕25号)规定向统筹区医保经办机构申请纳入医保定点,且能为日间医疗提供必要的设备设施､人力物力､管理体系和信息化支持,既可纳入医保定点医疗机构后按规定申报日间医疗定点医疗机构,也可同时一并申报,经评估合格后成为日间医疗定点医疗机构,统筹区医保经办机构要及时与其签订相关补充协议或附加条款｡

(八)医保定点医疗机构申请日间医疗定点医疗机构

1.已纳入医保定点管理的医疗机构,符合条件且有意愿开展日间医疗的,应向统筹区医保经办机构申报成为日间医疗定点医疗机构,按要求填写《江西省日间医疗定点医疗机构申请表》(见附表2),由统筹区医保经办机构按规定组织开展评估｡通过评估后,统筹区医保经办机构要及时与其签订相关补充协议或附加条款｡在昌定点医疗机构统一向南昌市医保经办机构申请,省本级实行日间医疗定点同城互认｡

2.对前期开展日间手术试点并提供日间医疗服务的定点医疗机构,应重新向统筹区医保经办机构提交申请确定为日间医疗定点医疗机构｡

四､日间医疗待遇认定和退出管理

(九)日间医疗医保待遇认定管理｡申请开展日间医疗医保待遇的参保人员,不需要向医保部门提交备案申请,由日间医疗定点医疗机构对符合条件的参保人员进行认定,开展日间医疗｡参保人员经就诊定点医疗机构确诊并评估可以纳入日间医疗的,原则上于1周内接受日间医疗｡

(十)日间医疗医保待遇退出管理｡日间医疗定点医疗机构主管医师依据检查､化验结果,经评估不符合日间医疗条件或伴有并发症､合并症等其他意外情况,难以在入院48小时内出院或患者不同意接受日间医疗的,应退出日间医疗医保支付范围｡退出后在同一医疗机构继续住院治疗的,直接相关的门诊术前检查､化验､处置等费用纳入住院费用一并直接结算;转院继续治疗的,转院前发生的费用按医保相关政策结算｡原则上退出日间医疗转入住院治疗后,其住院费用实行按DRG/DIP付费管理｡

五､日间医疗支付范围及结算管理

(十一)日间医疗支付范围｡除日间手术､日间放化疗､日间医疗辅助生殖技术应用外,依据国家卫生健康委《日间手术病种手术操作规范》等有关政策,我省制定了《江西省基本医疗保险日间医疗病种(2024年)》(见附件1)｡对病种范围,将结合我省实际､日间医疗开展情况､医保基金承受能力等因素按程序实施动态调整｡

(十二)日间医疗实行按DRG/DIP付费为主｡日间医疗费用包括日间病房治疗期间的医疗费用,以及治疗或手术前(原则上不超过7天)必要的检查､化验､处置等符合医保政策范围内的费用｡各统筹区医保部门应根据日间医疗的特殊性和实际情况,将日间医疗费用按照与就医地统筹区对应的住院病组(病种)相同的权重费率(分值､点值)､系数等纳入DRG/DIP结算清算,具体病组(病种)由各统筹区医保部门结合实际确定｡

六､参保人员日间医疗待遇

(十三)参保人员日间医疗待遇范围｡日间医疗发生的政策范围内医疗费用纳入医保统筹基金支付范围,一个治疗疗程视同一次普通住院结算支付｡参保人员在省内日间医疗定点医疗机构发生的医疗费用,按政策规定的医保目录范围､类别､比例等享受医保报销待遇｡其中:乙类药品､医疗服务项目和医用耗材先行自付比例统一为10%｡

(十四)日间医疗实施差异化医保待遇政策｡为鼓励参保人员在本统筹区就医,日间医疗实施差异化医保待遇政策,具体包括:

1.参保人员在本统筹区日间医疗定点医疗机构接受日间医疗,相关医疗费用医保基金支付按照医疗机构等级,职工医保支付比例分别为:二级90%､三级85%;城乡居民医保支付比例分别为:二级80%､三级60%｡

2.参保人员到省内跨统筹区日间医疗定点医疗机构接受日间医疗,相关医疗费用按照医疗机构等级,职工医保支付比例分别为:二级80%､三级75%;城乡居民医保支付比例分别为:二级70%､三级50%｡

3.日间医疗费用基本医保基金支付不设起付线,纳入基本医保最高支付限额合并计算,并按住院规定进入大病保险､医疗救助和其他补充医疗保险支付范围｡

4.日间医疗医保基金支付费用不纳入门诊慢特病支付限额计算｡

5.参保人员按规定自主选择按日间医疗或按“双通道”药品定额支付政策报销相关药品费用｡

七､其他要求

(十五)加强组织领导｡各设区市医保､财政､卫健部门要高度重视日间医疗医保支付工作,研究制定工作方案,采取有力举措,切实抓好日间医疗医保支付工作的贯彻执行,不断提升医保基金使用绩效,实现参保人员､医疗机构､医保基金三方共赢｡各统筹区原则上在本通知印发后的三个月内要选取不少于1家符合条件的定点医疗机构开展日间医疗医保支付工作｡要按照《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》(国卫办医政〔2022〕16号)相关要求,加大力度推进日间医疗医保支付工作,坚持成熟一家推进一家｡

(十六)明确责任分工｡各统筹区医疗保障行政部门负责统筹区内日间医疗医保支付管理工作,加强对日间医疗定点医疗机构开展日间医疗服务的监督管理,对违法违规套取､骗取医保基金行为,严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》和相关协议处理｡省医疗保险基金管理中心要在本通知印发后的三个月内研究制定本统筹区日间医疗结算管理办法,指导各设区市医保经办机构根据自身实际,制定日间医疗结算管理办法｡各统筹区医保经办机构负责按政策规定及时审核､结算和支付日间医疗费用,并承担相关的统计监测､信息报送等工作;统筹做好日间医疗医保支付的日常审核稽核和年度绩效考核｡

各级财政部门要共同做好对日间医疗医保基金使用的监督管理,促进医保基金使用绩效提升｡

各级卫生健康部门要对医疗机构开展日间医疗的可行性､安全性､临床路径和技术规范进行评估和把关,指导医疗机构完善相关管理制度,保障医疗安全与质量｡要加强对定点医疗机构实施日间医疗工作的监督管理,强化对医疗质量､医疗文书书写､服务效率､服务质量的评估和监督｡

定点医疗机构要成立日间医疗管理部门,牵头规范入院评估､手术安排､出院指导以及术后康复与随诊引导等有关工作｡为患者提供日间医疗时,应严格执行国家相关临床诊疗规范和基本医疗保险相关规定,合理检查､合理治疗､合理用药､合理使用医保基金,在各统筹区医保经办机构的指导下做好结算系统改造,主动接受医疗保障､卫生健康等行政部门的监督管理｡

(十七)本通知自2024年9月1日起正式执行,医疗保障部门､财政部门和卫生健康部门按各自职责负责政策解释｡

附件:1.江西省基本医疗保险日间医疗病种(2024年)

2.江西省日间医疗定点医疗机构申请表

江西省医疗保障局

江西省财政厅

江西省卫生健康委员会

2024年7月4日

(此件主动公开)