吐鲁番市医疗保障局曝光台2023年第四期曝光典型案件(十一例)

吐鲁番市医疗保障局2023-11-22 19:41发表于新疆

为进一步规范定点医药机构的医药服务行为,引导公众正确认知,维护医保基金安全,现将吐鲁番市2023年医疗保障基金监管专项检查､抽查复查(交叉检查)中的16起违规使用医保基金典型案例进行曝光｡

一､高昌区亚尔镇卫生院违规使用医保基金案

经高昌区医疗保障局核查确认,该院存在串换收费､超标准收费､重复收费､不实收费的问题,涉及违规金额92175.12元｡根据《2023年吐鲁番市定点医疗机构医疗保障服务协议》的规定,给予追回违规费用92175.12元､支付违约金20000元､责令限期整改､约谈主要负责人､相关问题移交市纪委监委机关､市卫健委､市市场监督管理局处理｡

二､高昌区大河沿镇卫生院违规使用医保基金案

经高昌区医疗保障局核查确认,该院存在串换收费､超标准收费､重复收费､不实收费的问题,涉及违规金额5837元｡根据《2023年吐鲁番市定点医疗机构医疗保障服务协议》的规定,给予追回违规费用5837元､支付违约金20000元､责令限期整改､约谈主要负责人､相关问题移交市纪委监委机关､市卫健委､市市场监督管理局处理｡

三､高昌区王玉贵诊所违反《2023年吐鲁番市定点医疗机构医疗保障服务协议》案

经高昌区医疗保障局核查确认,该诊所未按规定建立药品､医用耗材等进､销､存台账;未建立财务管理制度｡该诊所不能提供原始的财务记账凭证的问题,根据《2023年吐鲁番市定点医疗机构医疗保障服务协议》的规定,给予暂停结算中止医保协议三个月､责令限期整改､约谈主要负责人､相关问题移交市纪委监委机关､市卫健委､市市场监督管理局处理｡

四､昌吉市达康医药连锁有限责任公司吐鲁番第七分店违规使用医保基金案

经高昌区医疗保障局核查确认,该药店存在医保电子凭证使用结算率偏低为38.07%;慢性病存在超病种使用药品问题｡慢性病的主要诊断与病种名称不相符,涉及违规金额3813.45元｡门诊统筹超病种使用药品问题｡城镇职工门诊统筹共济的主要诊断与用药不符,涉及违规金额8952.63元｡共计违规金额12766.08元｡根据《2023年吐鲁番市定点零售药店医疗保障服务协议》的规定,给予追回违规费用12766.08元､责令限期整改､约谈主要负责人､暂停结算中止医保协议一个月､相关问题移交市市场监督管理局处理｡

五､昌吉市达康医药连锁有限责任公司吐鲁番第十八分店违规使用医保基金案

经高昌区医疗保障局核查确认,该药店存在慢性病超病种使用药品问题｡慢性病的主要诊断与病种名称不相符,涉及违规金额18218.05元;存在门诊统筹超病种使用药品问题｡城镇职工门诊统筹共济的主要诊断与用药不符,涉及违规金额153.68元｡共计违规金额18371.73元｡根据《2023年吐鲁番市定点零售药店医疗保障服务协议》的规定,给予追回违规费用18371.73元､责令限期整改､约谈主要负责人､暂停结算中止医保协议一个月､相关问题移交市市场监督管理局处理｡

六､托克逊县人民医院违规使用医保基金案

经托克逊县医疗保障局核查确认,该院存在重复收费､超标准收费､不实收费､串换收费的问题,涉及违规金额215032元｡根据《2023年吐鲁番市定点医疗机构医疗保障服务协议》的规定,给予追回违规费用215032元､支付违约金40000元､责令限期整改､约谈主要负责人､违规行为予以通报､相关问题移交市纪委监委机关､市卫健委､市市场监督管理局处理｡

七､托克逊县伊拉湖镇中心卫生院违规使用医保基金案

经托克逊县医疗保障局核查确认,该院存在重复收费､超标准收费的问题,涉及违规金额84671元｡根据《2023年吐鲁番市定点医疗机构医疗保障服务协议》的规定,给予追回违规费用84671元､支付违约金20000元､责令限期整改､约谈主要负责人､违规行为予以通报､相关问题移交交市纪委监委机关､市卫健委､市市场监督管理局处理｡

八､托克逊县妇幼保健和计划生育服务中心违规使用医保基金案

经托克逊县医疗保障局核查确认,该中心存在串换收费､不实收费､超医保限定用药､超执业范围诊疗的问题,涉及违规金额5479.87元｡根据《2023年吐鲁番市定点医疗机构医疗保障服务协议》的规定,给予追回违规费用5479.87元､支付违约金20000元､责令限期整改､约谈主要负责人､违规行为予以通报､相关问题移交市纪委监委机关､市卫健委､市市场监督管理局处理｡

九､托克逊县克尔碱镇卫生院违规使用医保基金案

经托克逊县医疗保障局核查确认,该院存在2023年1月1日至6月30日期间5条注射记录进行违规结算,涉及违规金额559.45元｡根据《2023年吐鲁番市定点医疗机构医疗保障服务协议》的规定,给予追回违规费用559.45元､支付违约金20000元､责令限期整改､约谈主要负责人､违规行为予以通报､相关问题移交市纪委监委机关､市卫健委､市市场监督管理局处理｡

十､吐鲁番市平民达康医药连锁有限责任公司第二分店违规使用医保基金案

经托克逊县医疗保障局核查确认,该药店存在医保结算人员为男性,开具女性专科用药,涉及违规金额48元;持卡人(参保人)与在药店实际购药人姓名不一致,涉及违规金额49.5元;部分药品结算单未按照要求与处方､销售小票一一装订｡共计违规金额97.5元｡根据《2023年吐鲁番市定点零售药店医疗保障服务协议》的规定,给予追回违规费用97.5元､责令限期整改､约谈主要负责人､对违规行为予以通报､相关问题移交市市场监督管理局处理｡

十一､吐鲁番市平民达康医药连锁有限责任公司第六分店违规使用医保基金案

经托克逊县医疗保障局核查确认,该药店存在持卡人(参保人)与在药店实际购药人姓名不一致的问题｡涉及违规金额68元｡根据《2023年吐鲁番市定点零售药店医疗保障服务协议》的规定,给予追回违规费用68元､责令限期整改､约谈主要负责人､违规行为予以通报､相关问题移交市市场监督管理局处理｡

2023年11月21日