【北海市医疗保障局曝光台】2023年第三期曝光典型案例(54例)

北海医保2023-11-28 21:09发表于广西

北海市医疗保障局持续严厉打击欺诈骗保行为,深入开展打击欺诈骗保专项治理行动,对查实的违规行为依相关规定严肃处理｡为进一步加大对违规使用医保基金行为及相关责任主体的曝光力度,提高震慑,以儆效尤｡现对以下定点医药机构违规使用医保基金行为进行曝光｡

一､2021年,经病案抽查以及“回头看”检查,查出存在病程记录无分析､超限定范围用药､低门槛入院､多收费､重复收费､串换收费､分解收费､套餐收费､无指征检查､无指征用药､违反物价规定､过度检查､过度治疗､违反第一批次问题清单､药品和医用耗材进销存不符等违反医疗保障服务协议行为,对北海冉升精神病医院､北海市第二人民医院､北海北医康复医院､北海市人民医院､北海市结核病防治院､北海市妇幼保健院､广西壮族自治区退役军人医院､北海市中医医院､北海市爱尔眼科医院共9家医疗机构做出如下处理:1.追回违规医保基金;2.责令医疗机构加强医保管理,对存在的问题限期整改｡

二､2022年,经2021年异地病案专项检查,查出存在超限定范围用药､多收费､不合理检查等违反医疗保障服务协议行为,对北海玛莉亚妇产医院､北海市银海区人民医院共2家医疗机构做出如下处理:1.追回违规医保基金;2.责令医疗机构加强医保管理,对存在的问题限期整改｡

三､2023年,经广西医疗保障智能监控系统审核,查出存在多收费､分解收费､串换收费､重复收费､超限定范围用药､DRG高套入组及药品和耗材溢库等违反医疗保障服务协议的行为,对北海安琪妇产医院､北海市皮肤病防治院､北海市妇幼保健院､广西壮族自治区退役军人医院､北海北医康复医院､北海市中医医院､北海赋康医院､北海市人民医院､北海市结核病防治院､北海市第二人民医院､北海市爱尔眼科医院共11家医疗机构做出如下处理:1.追回违规医保基金;2.约谈该院分管领导及医保负责人,责令该院对违规问题限期整改,进一步规范医疗服务行为,加强医保管理工作｡

四､2022年,因存在“医保分区不规范”“处方登记管理不善”“销售处方药无处方”“进､销､存台账记录与现场库存清点情况存在不符”“进､销､存台账记录不能真实反映医保结算”“纳入医保支付范围的药品､保健品､医用器械等匹配正确率小于80%”“医疗器械摆放不规范”等违反医疗保障服务协议行为,对北海市银海区宁心药店､北海市海城区祥瑞大药房､北海市银海区吉舒药房､北海市海城区怡康大药房､广西天下康药业有限责任公司北海新世纪大道二分店､北海市海城区济仁大药房明基市场分店､北海市海城区乐康大药房､广西北海市康之源药业有限公司第三分店､北海市海城区太和药行､北海市海城区益寿堂大药房､北海市铁山港区南康镇嘉和大药房丰盛市场店､北海市普康堂大药房有限公司､广西北海市康之源药业有限公司第二分店､北海市海城区兴珠堂药店､广西康裕园药业有限公司北海贵州路分店､广西惠源药业有限公司､北海国发医药有限责任公司第一分店､北海市海城区百康药房高德分店､北海市银海区健传大药房新世纪分店､广西大参林连锁药店有限公司北海市大润发分店､广西华御堂医药有限公司北海第一分店､广西北海市康之源药业有限公司第八分店､北海市海城区永春堂药店､广西北海市康之源药业有限公司第六分店､北海市银海区参灵大药房､北海市海城区万家康大药房､广西金辰医药有限公司北海市北部湾中路分店､北海市海城区百康药房､北海市银海区健传大药房､北海市海城区微笑堂药店､北海佳禾药业连锁有限责任公司湖海路分店､北海桂政医药名店有限公司总店共32家定点零售药店做出如下处理:1.追回违规医保基金;2.责令该定点零售药店加强医保管理,对存在的问题限期整改｡

请各定点医药机构切实落实自我管理主体责任,完善医保基金使用的管理和监督机制,严格履职尽责,按照诊疗规范向参保人员提供医药服务｡对重度违约的,将根据《北海市基本医疗保障医疗服务协议》解除协议,3年内不受理其医保定点申请;对涉嫌违法的,将根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》追究法律责任｡

北海市医疗保障局

2023年11月27日