郴州市4起医疗机构违规使用医保基金典型案例通报

郴州医保2023-11-22 16:03发表于湖南

1安仁县民康医院违法违规使用医保基金案

2022年9月，安仁县医保局在日常监管中发现安仁县民康医院住院数据异常，经进一步调查核实，该院存在伪造病历、挂床住院、超标准收费、过度诊疗、多记检验项目次数、隐匿医学文书等违规行为，涉及违法违规金额668220.1元，造成医保基金损失335607.69元

当地医保部门处理结果如下：

1.追回违规使用的医保基金335607.69元；2.终止安仁县民康医院医疗服务协议；3.相关问题线索移送公安部门立案侦查。目前，安仁县公安局已立案侦查完毕，现已移交安仁县检察院提起公诉。

2资兴市汤溪镇上坳村卫生室联合资兴市德心大药房违法违规使用医保基金案

2023年3月，资兴市医疗保障事务中心通过日常数据信息比对发现汤溪镇上坳村卫生室就诊费用异常。经过进一步调查核实，该卫生室利用医保门诊统筹定点医疗机构的便利，与资兴市德心大药房一起引导参保人提供身份证伪造门诊就医，套刷门诊统筹基金，用套刷的医保基金在德心大药房进行日常购药。

当地医保部门处理结果如下：

1.对汤溪镇上坳村卫生室的处理：一是暂停郴州市城乡居民基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构资格6个月；二是追回违规使用的医保基金24992.91元，处违规金额2倍罚款计49985.82元。2.对资兴市德心大药房的处理：暂停郴州市城镇职工基本医疗保险定点零售药店医疗服务协议6个月；3.约谈汤溪镇上坳村卫生室、德心大药房负责人；4.责令整改。

3嘉禾县坦坪镇托山村卫生室违法违规使用医保基金案

2021年11月，嘉禾县医疗保障局在集中整治检查中发现嘉禾县坦坪镇托山村卫生室存在溢价销售药品违规行为，药品购销存负差4447.6元，核定违规金额为3113.32元。

当地医保部门处理结果如下：

1、责令改正；2、追回违规使用的医保基金3113.32元。

4宜章县黄沙镇中心卫生院违法违规使用医保基金案

2023年8月,宜章县医疗保障局对宜章县黄沙镇中心卫生院涉嫌医保领域违规行为予以立案调查。经进一步调查核实,发现该院存在超频次收费、串换项目收费、串换项目套高收费、不合理检查等过度医疗行为、伪造大小便常规报告问题。

当地医保部门处理结果如下：

1.责令改正；2.追回违规使用的医保基金185420.8元，处违规金额2倍罚款计370841.6元。