案例分析|医保检验检查项目违规现象有哪些?

宿迁医保2023-12-08 20:02发表于江苏

《医疗保障基金使用监督管理条例》发布后,国家卫健委曾明确提出要规范管理,让医疗机构依法合规使用医保基金,医疗机构要发挥主体责任,监督和指导医务人员合理检查､合理用药､合理治疗｡《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》也对定点医疗机构的医保基金使用､管理提出了具体要求｡

那么,医疗机构检验检查项目中的医保违规现象有哪些?下面这些例子可以提供一些参考:

举例一

部分医疗机构在开展彩色多普勒超声常规检查(浅表器官彩色多普勒超声检查)时,多部位同时做,每部位均收费120元｡根据物价规定,同时做彩色多普勒超声常规检查,每增加一个部位只能加收40元｡医疗机构违反物价规定收费造成每部位检查医保基金多支付80元｡

举例二

肺通气功能检查:按照物价规定,支气管舒张试验包含2次肺通气功能测定｡医疗机构在做支气管舒张试验检查时同时收取了肺通气功能检查费,造成医保基金多支付｡

举例三

医疗机构在做心脏彩色多普勒超声同时做左心功能测定时,左心功能测定收费70元｡根据物价规定,同时做左心功能测定只能加收40元,造成医保基金多支付30元｡

举例一

医疗机构在做粪便常规检查时,将粪寄生虫镜检､粪寄生虫卵集卵镜检､粪寄生虫卵计数中的一项或多项打包在粪便常规中进行检查｡

寄生虫相关疾病或粪便常规检查中疑似有寄生虫或虫卵时才需要进一步检查以上项目｡打包检查导致粪便常规检查的患者全部做了以上项目检查｡

举例二

医疗机构在做尿液分析检查时,将尿沉渣镜检､尿沉渣定量､尿沉渣定量(流式尿沉渣仪法)加收中的一项或多项打包在尿液分析中进行常规检查｡

尿沉渣镜检､尿沉渣定量主要用于泌尿系统疾病､泌尿系统手术等尿液内易出现尿沉渣的相关疾病的检查,在尿沉渣相关疾病或尿液分析检查中有沉渣时才需要进一步检查以上项目｡打包检查导致尿液分析检查的患者全部做了以上项目检查｡

举例三

医疗机构在做血细胞分析检查时,将异常红细胞形态检查､异常白细胞形态检查打包在血细胞分析中进行检查｡

异常红细胞形态检查､异常白细胞形态检查主要针对易出现红细胞､白细胞形态改变的相关疾病的检查,如血液系统相关疾病､恶性肿瘤等,打包检查导致血细胞分析检查的患者均做了以上项目检查,造成医保基金损失｡

举例四

医疗机构将血一氧化碳分析打包在血气分析当中,血一氧化碳分析主要用于一氧化碳中毒､硫化氢中毒等相关疾病的检查,打包检查造成医保基金损失｡

举例五

医疗机构在做十二通道常规心电图检查时,将心电事件记录､高频心电图､频谱心电图中的一项或多项打包在十二通道常规心电图检查中进行检查｡

心电事件记录､高频心电图､频谱心电图主要用于心血管相关疾病的检查,或在十二通道常规心电图检查异常需进一步检查时才做以上项目;打包进行检查导致十二通道常规心电图检查的患者常规检查了以上项目,造成医保基金损失｡

注:由于各地医保政策与执行收费标准的不同,本文仅供参考

来源:重庆市医疗保障局､医有数