不负使命砥砺前行|襄阳医保2023年终工作盘点

襄阳医保局2024-01-05 18:32发表于湖北

2023年在省局关心支持和市委､市政府坚强领导下,襄阳市医疗保障局深入贯彻党的二十大精神和习近平总书记重要指示批示精神,认真落实省第十二次党代会精神,全力改革､奋力攻坚,持续深化医疗保障制度改革,在缓解群众看病难看病贵､支持医药卫生事业发展､维护社会和谐稳定､推动实现共同富裕等方面发挥了积极作用｡

夯根基医疗保障制度不断完善

01基金运行安全可持续

压实医保基金管理主体责任,规范医保转移支付资金使用,强化绩效评价和结果运用,加强医保基金预算管理,不断提高医保资金使用的规范性､有效性､安全性,支持各项医保改革发展举措落地见效｡2023年基本医保参保508.69万人,参保率96.4%｡职工医保政策范围内住院费用报销比例达到80%左右,居民医保政策范围内住院费用报销比例达到70%左右｡基金运行平稳,略有结余｡

02参保扩面攻坚开好局

成立领导小组,召开全市城乡居民医保参保缴费工作推进视频会,形成各级党委政府主导､多部门联合的参保管理服务网络,并分组督导参保扩面及政策宣传工作,确保“颗粒归仓”､应保尽保｡

聚焦学生､新生儿､新型就业人员､流动人口､低收入人口等群体,摸清底数和特征,精准发力｡依托医保信息平台,与公安､人社､税务等部门数据共享,精准比对｡

设计襄阳医保形象IP“襄保宝”,制作宣传动画短片,编排快板､小品系列文艺节目,多渠道､广覆盖开展参保宣传｡截至12月底,2024年城乡居民参保384.89万人,已完成省定目标任务的93.74%｡

03脱贫攻坚与乡村振兴有效衔接

共享公安､民政､乡村振兴､税务､人社部门大数据,精准锁定未参保人口,实现“应保尽保”｡建立健全重特大疾病医疗保险和救助制度,系统标注四类救助对象,实现“应助尽助”｡建立常态化防返贫动态监测机制,实时联动乡村振兴和民政部门,实现“应防尽防”｡建立“医疗救助慈善基金”,为低保居民､孤儿､丧失劳动能力的残疾人等困难群众提供慈善救助,实现“应帮尽帮”｡

优保障风险防控能力显著增强

01稳妥推进职工医保门诊共济改革

一是合理确定待遇保障标准｡分类对比不同层级､不同类别人员所受影响,政策框架内最大化让利于民,充分保障退休人员､灵活就业人员利益,努力实现改革前后待遇平衡｡二是妥善做好应急处置｡全市医保系统深入机关､企事业单位､社区､学校,广覆盖､多元化､全方位开展政策宣讲500余场,“点对点､面对面”现场答疑释惑,同时建强网评员队伍,积极转发政策解读,正面引导,确保改革平稳过渡｡

三是持续优化管理服务｡第一时间将全市4000余家定点医药机构全部纳入职工医保普通门诊统筹覆盖范围,全面开通门诊统筹即时结算服务,率先明确定点零售药店按照最优待遇进行门诊报销;动员266家医疗机构开设便民门诊,服务群众133.5万人次;174家医疗机构和1694家零售药店上线运行电子处方,方便群众就医购药｡四是强化协议管理｡规范门诊统筹协议管理,明确药品“进销存”信息上报等要求｡制定两定机构绩效考核办法,探索推广无接触动态考核｡针对年底突击违规刷卡以及使用门诊统筹费用情况开展专项整治,集体约谈费用增长异常的医药机构,严肃处理违法违规行为｡2023年全市78万参保职工享受门诊统筹待遇,普通门诊综合报销比例达91.4%,统筹基金支付6.75亿元,实现略有结余目标｡

02全面做实基本医保市级统筹

印发《襄阳市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案》,今年元月开始实施基金统收统支,职工和居民医保分账核算､专款专用｡8月底全面完成各县(市､区)医保基金清理审计及整改工作｡

03持续优化门诊慢特病服务

进一步规范了基本医保门诊慢特病管理,实现门诊慢特病资格认定全市通办､认定结果全市互认｡7月1日起取消了门诊慢特病起付标准｡2024年1月1日起,取消门诊特殊疾病年度支付限额,扩大门诊慢特病保障范围,切实减轻参保人员门诊医疗费用负担｡2023年办理门诊慢特病待遇认定4.58万人,门诊慢特病待遇享受158.09万人次,医保基金支出6.12亿元｡

同时,分层次分类别组织全系统工作人员､全市门诊慢特病定点医疗机构､定点零售药店开展政策讲解与业务培训,确保新的门诊慢特病政策顺利落实,并通过融媒体全方位宣传门诊慢特病管理实施细则,提高群众知晓率｡

04指导推动襄阳惠民保落地实施

坚持“政府引导支持,群众自愿投保,保险公司承担保险责任”的原则,市医保局､市财政局､国家金融监督管理总局襄阳监管分局共同指导推出“襄阳惠民保”,将25种目录外特定高额药品纳入保障范围,人均筹资标准为99元/份/年,最高保障500万元,参保人可选择使用职工医保个人账户支付保费,为本人和家人购买｡产品自11月8日正式上线,16家保险公司联合承保,5家运营平台提供技术支持,38个媒体平台争相报道｡

促协同三医联改成效明显

基金监管工作抓紧抓常

联合市纪委监委､公安､卫健等部门开展不合理医疗检查及用药突出问题专项整治活动,自查发现､整改落实问题965条｡

开展医保领域打击欺诈骗保专项整治活动,配合开展医药领域腐败问题集中整治,组织全市各级医保部门通过系统分析､数据筛查､病例审查､进销存核查､随机回访等多种检查方式,对全市303家一级以上定点医药机构全覆盖检查｡开展定点药店违规使用医保基金问题专项排查整治,检查定点零售药店839家,协议处理定点零售药店272家｡依托国家医保信息平台,建立反欺诈数据监测和举报投诉管理专区,新增智能审核规则,实现定点医药机构全覆盖审核｡根据每月审核情况,从不同角度,按违规医疗机构､违规规则明细､药品､耗材､项目等进行分析排名,查找异常行为,及时预警｡同时,对各经办机构审核工作进度､违规数据统计､典型违规案例等进行汇总,在全市进行通报,督促各定点医药机构开展对照自查,减少违规行为的发生｡

医保支付方式改革弯道赶超

重新选定第三方服务机构,制定全新的入组规则,修订DIP实施办法｡完善核心数据建设,重建病种目录库和辅助目录库｡加强病种分值管理和医疗机构系数管理,健全绩效管理与违规监管机制｡

加强信息系统建设,完成60.5万份医保结算清单数据DIP付费月预结算工作｡选取128个基层病种实行不同等级医疗机构同病同分值管理;遴选41个中医优势病种,给予2%的扶持奖励,鼓励中医药技术临床应用;按照国家级2%､省级1%分别设置临床重点专科加权系数,支持临床重点专科建设;将全市紧密型县域医共体纳入按病种分值付费(DIP)管理,助力医共体协同发展｡改革以来,医疗机构药品､检查费用占比明显下降,职工医保住院均次费用比改革前下降16.5%,居民医保下降18.6%;引导分级诊疗初见成效,三级医疗机构基层病种住院占比下降1.9%,一级医疗机构占比上升16%｡

医药价格监测机制逐步完善

一是常态化落实药品､医用耗材集中带量采购｡持续督促公立医疗机构落实集采任务,鼓励民营医药机构参加药品集中带量采购｡累计落实药品采购14个批次435种､医用耗材采购15个批次19种,集采中选药品和医用耗材平均降幅高达60%｡全市医疗机构通过省平台采购的国采和省际联盟药品金额5.72亿元｡二是加强定点零售药店医保药品价格监测管理｡每月定期对市场销量较大､社会关注度高的50种药品开展价格信息监测,监测情况通过官方网站和微信公众号同步向社会公开,发挥群众监督作用,切实保障群众对药品价格的知情权､选择权和监督权,共同促进药品定价规范有序｡

三是规范医疗服务价格宏观管理｡扎实做好医疗服务价格日常管理,落实医疗服务价格重要事项报告制度,完成230余项新增医疗服务价格和新建(改建)病房床位费价格备案,编好用好314项医疗服务价格指数信息,对各级公立医疗机构医疗服务项目价格进行监测,为医疗服务价格总量调控和动态调整决策提供基础数据｡

提效能医保公共服务能力不断提升基层服务网络建设再上新台阶

一是出台建设方案｡7月底率先出台《襄阳市医疗保障基层经办管理服务体系建设方案》,在全面落实服务事项下沉至乡镇(街道)､村(社区)基础上,依托社会化机构拓展建设便民服务站点､拓宽服务事项范围,统一建设规范､统一服务标识､统一平台受理､统一事项清单､统一要素标准,打造“15分钟医保服务圈”｡

二是探索试点先行｡8月份遴选3个县(市､区)作为试点先行先试,市本级同步开展标准化基层医保便民服务站点建设,探索出“镇级专办､村级兼办”的分级建设模式,以“六有一能”为基本要求,在乡镇(街道)设立“医保服务站”,提供46项高频便民业务“全市通办”服务;在村(社区)和其他合作机构网点建设“医保便民服务点”,提供31项高频便民业务“全县通办”服务｡

三是推进全面建设｡10月召开现场观摩推进会,总结试点经验,在全市部署推广｡

按照“政务窗口､合作机构”双线共进的建设思路,纵向延伸､横向扩展,织密织细医保基层经办服务网络｡截至12月底,全市共建成社会化医保服务站91家､医保便民服务点1600家,整体覆盖率55.29%,其中乡镇(街道)覆盖率达75.65%｡

信息化建设走在全省前列

一是积极推进医保电子凭证应用｡充分发挥定点医药机构贴近群众前端窗口作用,以使用促激活,加快推进电子凭证激活使用｡2023年电子凭证激活率达62.49%,年度内增长16%;电子凭证结算率达41.28%,年度内增长12%｡

二是积极推进医保移动支付应用｡加强与银行合作,加大对全市二级及以上医疗机构的技术支持和资金扶持,提升移动支付体验｡全市12家医疗机构正式接入移动支付中心,移动支付结算率达18.91%｡

三是积极推进信息化便民服务｡依托省医保信息平台,率先推行生育津贴“免申享”,加大生育医疗保障支持力度;率先推出职工医保异地就医免备案,提升参保群众异地就医便捷度;率先实现死亡人员数据共享比对,提高死亡人员数据排查精准性;率先落实全市范围内医保服务协议网上签订,提升定点机构协议签订｡

襄阳都市圈公共服务同城化提速提效

切实履行襄阳都市圈圈主责任,扛起协作发展的大旗,成立襄阳都市圈医保公共服务同城化工作专班,建立完善沟通协作机制｡组织召开襄阳都市圈“襄十随神”医疗保障公共服务同城化工作推进会,共同签署医保服务一体化战略合作协议｡

落实圈内四地异地就医直接结算服务统一､享受门诊慢特病病种待遇认定互评互认､“双通道”药品目录使用审核结果互认和医保自助服务模式统一,实现“襄十随神”全部29项医保政务服务事项“同城通办”､24项医保政务服务事项“圈内通办”｡

强党性锻造医保队伍精气神凝心聚力,推进政治建设

坚持把党的政治建设摆在首位,扎实开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育,持续深化基层党组织标准化规范化建设｡

成立直属机关党委和直属机关纪委,打造“红色医保情暖民心”机关党建品牌,夯实基层基础｡

正本清源,狠抓党风廉政建设

综合运用观看警示教育片､召开警示教育大会､举办纪法专题讲座､讲授廉政党课等方式常态化开展廉政教育｡

坚持标杆倡廉,选树4人担当有为､善作善成的实干先锋,其中1人被授予湖北省“记一等功公务员”称号,崇廉尚廉蔚然成风｡开展经常性廉政提醒,分层分类开展谈心谈话34人次,教育引导干部职工绷紧廉政之弦｡以清廉窗口建设为抓手,严内控､抓管理､促规范,助推医保领域行风政风全面向好｡开展“你点我讲”医保政策送到家宣讲活动300余场,万余人次受惠｡举办全市医保系统练兵比武竞赛,市医保系统448名干部职工参与,8名选手脱颖而出｡

医保窗口连续三年被评为“红旗窗口”,医保窗口驻市民中心首席代表被评为最佳首席代表｡

激浊扬清,重整干部队伍作风

一是充分调研,厘清襄阳医保事业发展基本思路｡深入开展作风建设“实干年”活动,领导班子深入一线开展调研37次,形成调研成果3篇｡年轻干部“四进”蹲点调研解决问题32个,形成调研报告80余篇｡

通过调研摸清基层现状实情､掌握干部思想动态､分析热点难点问题,厘清了“1234”工作思路｡二是提振信心,树立夺回旗帜奋斗目标｡研究制定《关于“夺回旗帜”在行动的实施意见》,明确提出襄阳医保夺回旗帜的奋斗目标和实现路径,补短板锻长板,疏堵点破难点,打基础､利长远,久久为功,在全省耸立旗帜,在全国地位突出｡三是激发活力,明确“四改”推进保障措施｡明确了改造学习､改革机制､改善服务､改进作风的保障措施｡四是牢记使命,打造“三型”机关､锻造“三有”队伍｡将单位职能特色与培育机关文化深度结合起来,树立“特别有情怀､特别善担当､特别能奉献”的医保文化品牌,全力打造一心为民的政治型机关､一谦四益的学习型机关､一生守护的服务型机关,锻造心中有信的忠诚队伍､手里有招的专业队伍､肩上有责的先锋队伍｡