新疆博州医保改革五年的探索与实践中的典型做法

新疆医疗保障2024-01-05 19:31发表于新疆

五年来,新疆博州医疗保障工作坚持以人民为中心的发展思想,坚持完善制度､健全机制､强化管理､夯实基础､优化服务,切实解决群众反映强烈的突出问题,实现人民群众医药费用负担明显减轻,医疗保障工作快速健康有序发展｡

一､深化医疗保障制度改革,健全医保基本公共服务管理体系

一是深入推进医保制度改革｡严格落实医疗保障待遇清单制度,紧紧抓住人民群众最关心的医保问题,出台职工医保､医疗救助､药耗采购､门诊共济､重大疾病保障等惠民生政策､举措｡全面建立集中统一的医疗保障管理体制,不断推动医保服务向基层延伸,基本医保､大病保险､医疗救助三重保障制度有序衔接,职工互助医疗､商业补充医疗保险等协同发展,基金监管制度体系改革稳步推进,初步建立覆盖城乡各类人群､制度基本健全､待遇水平稳步增长､公共服务持续优化的医疗保障体系｡

二是织密扎牢医疗保障保护网｡始终坚持以人民为中心的发展思想,多层次医疗保障体系初步建立,生育保险与职工基本医疗保险合并,实施城乡居民高血压､糖尿病门诊用药保障机制,政策范围内门诊药费报销比例提高至60%,职工医保门诊共济保障机制落地实施,应对重大疫情有力有效,坚决做到“两个确保”,累计支付疫苗费用3585万元､接种费用96.07万剂次576.41万元,减征机关企事业单位职工基本医疗保险费9234万元｡

三是强化医疗救助托底保障功能｡健全重特大疾病医疗保险和救助制度,着力化解因病致贫返贫风险,脱贫攻坚和乡村振兴有效衔接,低收入人口参加基本医疗保险实现动态全覆盖,待遇倾斜政策精准落实,困难群众“基本医疗有保障”持续稳固,五年来,累计资助参保14.76万人次4340万元,困难群众享受健康扶贫住院报销10.4万人次1.15亿元,住院费用实际报销比例达到90%｡

二､深化医药卫生体制改革,提升医药产品保障能力

一是持续推进医保支付方式改革｡推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,推广医疗康复､慢性精神疾病等长期住院按床日付费,门诊特殊慢性病按人头付费｡对紧密型医共体实行总额付费,加强基金使用监督考核,实行结余留用､合理超支分担,试点实施107个病种单病种付费,创新医保协议管理,完善医保定点医疗机构总额预算管理,落实家庭医生签约服务医保支付政策,开展第一批6家医疗机构按疾病诊断相关分组(DRG)付费,推进日间手术医保结算｡

二是药品医用耗材治理有序｡推进国家､自治区集中带量采购成果落地,组织自治州医用耗材招标采购,积极参与北疆联盟医用耗材招标采购,落实集中带量采购结余留用政策,中标医用耗材及检验试剂平均降幅约20%,累计节省医保资金1.5亿元｡

三､协同构建联合监管格局,创新开展定点医药机构分级管理

一是构建医保基金使用联合监管格局｡加强部门协同,建立联席会议制度,加强部门联合执法,与公安､卫健部门完成欺诈骗保专案线索侦办调查,组成联合调查组开展专项检查,将发现的疑似虚假住院问题,移交公安部门进一步侦办,对日常发现的个人疑似冒名住院疑点情况移交检察院进一步核查,坚决打击欺诈骗保､危害参保群众权益的行为｡

二是健全完善基金监管机制｡建立医保信息披露､举报奖励制度,聘请社会监督员参与日常监管,强化日常监测和内控管理｡建立覆盖全州各层级､与抽查事项相对应的检查对象名录库,名录库数据根据实际情况每季度进行更新,建立执法检查人员名录库,基金监管专家库吸收了第三方机构､医药机构专家学者,通过听取专家意见等方式辅助开展医保基金使用情况检查,满足基金监管专业性需求｡

三是对定点医药机构实行分级管理｡制定下发《自治州医疗保障定点医药机构分级管理办法(试行)》,依据年度考核和日常监督检查情况,将两定机构为A､B､C三个等级,实施对应的监督管理措施｡全州共评定A级定点医药机构71家,B级232家,C级44家｡五年来,累计检查定点医药机构1180家,暂停协议64家､解除协议16家,处罚和追回违规资金2149.24万元｡

四､优化规范业务经办流程,提升医保服务便捷化水平

一是以推动医保领域“放管服”改革为抓手,着力提升医保公共服务质量｡将在定点医疗机构慢性病就医取药,试点扩大到定点零售药店慢性病购药,从2家定点零售药店增加至全州两市两县共23家｡全面实现兵地定点医药机构资格互认,兵地互通医药机构91家｡全州96家定点医疗机构和23家定点零售药店开通门诊统筹结算,充分满足了广大群众就医购药需求｡

二是以推进服务下沉基层为抓手,有效提升医保服务均衡发展水平｡充分发挥县乡村三级医保网格作用,建立州､县､乡统领,镇村两级联动医保业务经办服务模式,全州30个乡(镇､场)便民服务中心全部设有医保服务窗口,349个村队(社区)均配备1名兼职医保业务经办人员,方便基层参保群众就近办理参保登记､信息查询､医疗救助申请等医保业务,实现业务办理不出门､不跑腿､不排队,确保城乡群众及时方便享受各项医保待遇｡

三是以落实国家､自治区､自治州“民生实事”和便民措施,优化异地就医备案流程为抓手,切实提高医保业务经办便捷化水平｡充分利用微信公众号､医保经办机构､定点医药机构电子屏幕､公示栏､宣传海报等多种渠道向广大参保人员宣传异地就医直接结算政策和办理流程｡办理恶性肿瘤､肾功能衰竭､含肾透析､器官移植门诊特殊慢性病待遇即申即办｡全州开通36家定点医疗机构高血压､糖尿病､恶性肿瘤放化疗､尿毒症透析门诊慢特病跨省直接结算｡累计全州共办理2.3万人异地就医备案登记,直接结算异地就医20.03万人次,医保支付2.08亿元,有效解决了群众垫资跑腿问题｡

五､推行“不见面”办理,推进“智慧医保”信息化建设

一是全面推行“不见面”办理｡贯彻“互联网+医保服务”理念,实施“网上办”“码上办”等便民服务举措,通过自治区医保信息平台､业务办理网厅､手机APP等,实现医保参保缴费､异地备案､参保关系转移接续等医保高频业务自助办理,2023年通过线上办理相关业务占比达69.22%｡

二是加大医保电子凭证推广｡大力宣传电子凭证使用范围､功能用途和申领步骤,持续营造应用良好环境,实现定点医药机构电子凭证结算全覆盖,全州医保电子凭证激活率80.72%,结算率37.44%｡

三是积极推进医保移动支付便民应用｡二级及以上定点医疗机构实现医保费用移动支付结算,博州人民医院和精河县人民医院以此为依托,把“窗口服务”移至“病区服务”,积极开展床旁“一站式”结算,进一步提升了群众就医医保结算体验｡

下一步,博州医疗保障系统将贯彻落实好党的二十大精神,把实现好人民群众对美好生活的向往作为我们的奋斗目标,通过不断提供优质高效的医保经办和公共服务,使人民群众的医保获得感､幸福感､安全感更加充实､更有保障､更可持续｡

来源:自治区医疗保障局