关于印发《庆阳市基本医疗保险精神类疾病病种按床日付费实施方案(试行)》的通知

各县(区)医疗保障局,市医保中心,市管各定点医疗机构:

现将《庆阳市基本医疗保险精神类疾病病种按床日付费实施方案(试行)》印发给你们,请遵照执行｡执行中的具体问题和意见请书面反馈市医疗保障局｡

联系人:冯建光

联系电话:0934-8855611

庆阳市医疗保障局

2022年11月25日

庆阳市基本医疗保险精神类疾病病种按床日付费实施方案(试行)

为贯彻落实省市关于深化医疗保障制度改革的决策部署,根据《中共庆阳市委､庆阳市人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施方案》(庆发〔2021〕11号)文件精神,进一步完善我市医保支付方式,建立符合疾病治疗特点的医保支付体系,结合本市实际,特制订本方案｡

一､实施目标

通过开展精神类疾病住院按床日付费的支付方式改革,建立医疗机构费用自我控制和风险分担机制,按照“定额付费､超支分担､结余部分留用”的原则,对精神类疾病住院病例实行住院床日分段计算､按床日付费､医疗机构分级管理,促进医院加强内部管理,降低医疗成本,提升医疗服务质量,推动医院健康良性运营,基本医疗保障制度可持续发展｡

二､实施范围

(一)精神类疾病病种

根据ICD-10国家疾病分类与代码(国家临床2.0版､国家医保2.0版)标准,将纳入床日付费的精神类疾病病种按疾病名称及代码范围分为10类,具体包括:1､器质性(包括症状性)精神障碍(F00-F09);2､精神分裂症､分裂型障碍和妄想性障碍(F20-F29);3､心境[情感]障碍(F30-F39);4､神经症性､应激相关的以及躯体形式的障碍(F40-F49);5､与生理紊乱和躯体因素有关的行为综合征(F50-F59);6､成人人格和行为障碍(F60-F69);7､精神发育迟缓(F70-F79);8､心理发育障碍(F80-F89);9､通常在童年和青少年期发病的行为和情绪障碍(F90-F98);10､未特指的精神障碍(F99)｡

(二)覆盖人员

全市基本医疗保险参保人员,包括职工医保和城乡居民医保｡参保人员在本市定点精神病专科医院和综合医院精神病专科住院治疗的,纳入精神类疾病住院按床日付费范围｡

三､支付标准

根据临床治疗需要与评估,对纳入按床日付费的精神类疾病病种,按照病种类别､标准住院日(指根据该病种的诊疗规范,单次住院治疗的最长时间)､医院级别､参保类别､住院床日分段计算确定每床日基金支付标准,详见庆阳市基本医疗保险精神类疾病病种按床日付费基金支付标准(附件)｡

四､结算管理

(一)基金结算

基本医疗保险统筹基金结算实行“按月结算､年终清算”,具体结算办法如下:

1.月度结算

按照当月发生出院结算病例住院床日分段计算每月应拨付统筹基金金额并累加,扣除违规金额后,为每月统筹基金应拨付金额｡医保经办机构每月按应拨付基金金额90%预拨,10%作为考核预留金｡

每例次应拨付统筹基金金额=对应病种每床日基金支付标准*标准住院日7日以内天数*180%+对应病种每床日基金支付标准*标准住院日8~上限天数*100%+对应病种每床日基金支付标准*超出标准住院日的天数*70%｡

每月应拨付统筹基金金额=当月出院结算的每例次应拨付统筹基金金额累加数;

每月实际拨付统筹基金金额=(每月应拨付统筹基金金额-当月违规扣款金额)*90%｡

基本医保按床日付费与普通住院基本医保支付合并计算最高支付限额｡若本次住院基本医保基金支付受最高支付限额限制,不能连续按床日付费时,基本医保基金支付到最高限额后不再支付｡

2.年终清算

按照“超支分担､结余部分留用”的原则,进行年终清算｡

定点医疗机构精神类疾病按床日付费病例,结算年度(每年1月1日至12月31日)内累计统筹基金支付金额超出年度累计统筹基金按项目付费应拨付金额10%(含)以内的部分,30%由医疗机构承担,70%由医保基金承担;超出10%-20%的部分,50%由医疗机构承担,50%由医保基金承担;超出20%以上的部分,全部由医疗机构承担｡

定点医疗机构精神类疾病按床日付费病例,年度累计统筹基金支付金额少于年度累计统筹基金按项目付费应拨付金额的部分视为结余,结余金额的50%作为奖励由定点医疗机构留用,50%作为预拨款冲减下一年度每月应拨付统筹基金金额｡

(二)患者自付

精神类疾病住院按床日付费是医疗机构与医保部门之间的一种结算方式,参保患者仍实行按项目结算,按照我市职工医保或居民医保报销政策计算确定个人自付费用｡

(三)不纳入按床日付费范围的情形

医疗保障经办机构每月对申报结算病例进行审核,对以下情形,不纳入按床日付费范围,实行按项目付费:

1､当次主要治疗外伤的精神病患者的住院医疗费用;

2､在医保结算之前,超过30%的医疗费用已由非医保项目减免的;

3､住院日≤7天的当次住院医疗费用;

4､精神疾病患者合并其他疾病的,当诊治其他疾病的专项医疗费用(仅指治疗其他疾病的专项检查､专项治疗及专项药品费用)累计超过总住院医疗费用50%以上且医疗机构认为不宜按床日付费的,由医疗机构申报,经同级医保经办机构审核确认后可按项目付费｡

(四)相关规定

1､患者住院期间发生的所有费用(含院外检查费用等)均计入按床日付费范围,原则上患者个人自费(指患者当次就医所发生的医疗费用中按照有关规定不属于基本医疗保险目录范围而全部由个人支付的费用)占比不得超过当次住院医疗总费用的3%,患者个人自费占比纳入对医疗机构考核内容｡

2､一个年度内,患者在同一医院再次住院的,执行第二段床日费用定额标准,标准住院日以后执行第三段床日费用定额标准｡

3､市医保局可根据医保基金运行情况､医疗费用发生情况､违规费用审核扣减情况及对医疗机构监管考核情况等因素,建立床日费用定额标准动态调整机制｡

五､工作要求

(一)规范诊疗｡各定点医疗机构要在规范诊疗下主动控费,认真执行《精神病急性期､慢性期诊疗规范》和《精神病慢性期临床诊疗指南》,不得随意减少服务项目,降低服务质量;不得拒收､推诿危重患者;不得以合并症､并发症等理由不执行按床日付费｡不得小病大治,不得将门诊治疗的患者收治入院,不得故意延长住院日｡

(二)加强服务｡医保经办机构要根据方案规定维护好医保信息系统,指导医疗机构准确上传医保结算数据,做好付费办法调整前后结算衔接工作｡不断完善医保智能监控审核系统功能,加强医疗费用日常审核,完善医保服务协议,加强与医疗机构的沟通协商｡

(三)强化监管｡各级医保部门要根据本实施方案,做好新旧支付政策的衔接和宣传解释工作｡要持续加强基金监管工作力度,依托医保智能监控平台,开展精神病住院按床日付费数据监测分析,对违法违规套取､骗取医保基金行为,严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》和相关协议严肃处理｡

本方案自2023年1月1日起实施｡

附件:庆阳市基本医疗保险精神类疾病病种按床日付费基金支付标准

庆阳市基本医疗保险精神类疾病病种按床日付费基金支付标准

支付标准

注：疾病编码、疾病名称依据ICD-10国家疾病分类与代码（国家医保2.0版）第五章精神和行为障碍F00-F99疾病分类代码中所对应的诊断代码和诊断名称为标准。