衢州市人事劳动社会保障局衢州市财政局关于印发市本级基本医疗保险精神疾病专科病人住院医疗费用按床日付费结算管理办法的通知

衢市人劳险〔2008〕302号

各参保单位､定点医疗机构:

现将《衢州市本级基本医疗保险精神疾病专科病人住院医疗费用按床日付费结算管理办法》印发给你们,请认真贯彻执行｡具体执行中遇有问题的,请及时与市社保局医保科联系｡

二○○八年十二月三日

衢州市本级基本医疗保险精神疾病专科病人住院医疗费用按床日付费结算管理办法

为进一步加强市本级城镇职工基本医疗保险精神疾病专科病人住院医疗费用管理,合理使用基本医疗保险统筹基金,经研究,决定对市本级基本医疗保险精神疾病专科病人住院医疗费用实施按床日付费结算管理｡现就有关事项通知如下:

一､实施范围

市本级基本医疗保险定点精神疾病专科医院中各类精神科疾病,主要包括精神分裂症､抑郁症､癔症､躁狂症､强迫症､焦虑症､心应性反应､躯体形式障碍,脑外伤､脑血管意外､老年痴呆症等引起的智能､精神症状､记忆损害等｡

二､床日费结算标准

床日费医保基金支付标准暂按115元/床日结算,以后根据物价变动等因素可作适当调整｡床日费支付标准包含所有住院医疗费用(包括因病情需要在外院所做的检查治疗等费用)的医保统筹基金支付部分｡

精神科病人“假出院”期间,不计算床日费用｡

三､精神疾病专科病人实行定向转院管理

市社保经办机构和市本级精神疾病专科医院共同做好参保精神疾病专科病人转院管理各项工作｡

参保精神病人因病情需要转市外精神病专科医疗机构治疗的,应经市社保经办机构审批同意,原则上只允许转院到已与市社保经办机构签订按床日付费结算协议的市外定点精神病专科医疗机构｡

异地定点参保精神病人及转院到未同市社保经办机构签订按床日付费结算协议的市外定点精神病专科医疗机构就诊的,医疗保险统筹基金按床日费支付标准限额支付｡

参保病人未经审批擅自转院的,转院后的医疗费用医疗保险统筹基金不予支付｡

按床日付费协议定点医院由市社保经办机构公布｡

四､科学确定下年度住院总床日考核指标,建立年度住院总床日超指标分担机制

(一)衢州市第三医院2008年度住院总床日考核指标数确定为29000天｡

(二)下年度住院总床日考核指标以各医疗机构当前年度指标为基数,原则上上浮5%标准调整,并按以下办法追加指标:

1､当前年度市本级基本医疗保险新增参保每增加1000人,追加指标70天;

2､当前年度医疗机构总床日实际增长超当前年度考核指标较多,超过当前年度指标10%至20%之间的实际住院床日按50%的比例追加指标｡

(三)建立考核与结算相结合费用分担机制｡

住院总床日低于考核指标数的,社会保险经办机构在年终结算时按实际床日100%结算;住院总床日超过考核指标数,且超过考核指标5%以内的,社会保险经办机构在年终结算时按实际床日的85%结算;住院总床日超考核指标数,且在超过考核指标5%以上10%以内的,社会保险经办机构在年终结算时按实际床日70%结算;对住院总床日超考核指标数,且在超考核指标10%以上15%以内的,社会保险经办机构在年终结算时按实际床日60%结算;对住院总床日超考核指标数,且在超考核指标15%以上20%以内的,社会保险经办机构在年终结算时按实际床日50%结算;对住院总床日超考核指标数,且在超考核指标20%以上的,社会保险经办机构在年终结算时不予支付｡

五､建立按床日付费结算病人的退出机制

发现精神科病人伴有急性心肌梗死､再生障碍性贫血､恶性肿瘤､严重脑损伤､昏迷､植物人､慢性肾功能衰竭､脑部严重良性肿瘤､严重脑中风､脑炎､严重烧伤､暴发性肝炎､重要器官移植手术､冠状动脉旁路移植手术､脑动脉瘤开颅手术､主动脉手术､心脏瓣膜置换手术､肝脏疾病终末期､坏死性筋膜炎等重大疾病,经社会保险经办机构确认后改按服务项目付费结算｡改按服务项目付费治疗的,定点医疗机构需填写《衢州市本级基本医疗保险住院病人退出精神病床日结算申报表》(附件),并及时为病人重新办理出入院手续｡

六､结算办法

1､参保精神病人在本地精神病协议定点医院就诊的,医院仍按项目上传并计算医疗总费用,参保病人出院时结清除床日标准以外的其它费用｡

在本地非精神病协议定点医院就诊的,待遇及结算办法不变｡

2､参保精神病人定向转院的,出院时结清除床日标准以外的其它费用｡

3､参保精神病人转入非精神病协议定点医院就诊的,出院时先自付全部住院医疗费用,凭发票及住院费用清单､出院小结等材料到市社保经办机构申报｡

4､本地精神病协议定点医院与社保经办机构按床日费用实行按月结算,年终清算｡

七､其它

本地协议定点医院年终考核中,精神病人费用单列考核,考核标准同结算标准｡2008年考核按本办法标准执行｡

各协议定点医院住院精神病人医疗费用自付比例须控制在一定比例内,具体标准按协议执行｡

协议定点医院应加强日常管理,如查实存在虚记床日天数的,每查实一例,年终考核时住院总床日天数核减0.1%｡

附件:衢州市本级基本医疗保险住院病人退出精神病床日结算申报表(略)