延边州医疗保障局延边州卫生健康委员会关于印延边州基本医疗保险按病种分值付费(DIP)实施细则的通知

延州医保联发〔2023〕18号

各县(市)医疗保障局､卫生健康局:

现将《延边州基本医疗保险按病种分值付费(DIP)实施细则》印发给你们,请认真贯彻执行｡

延边州医疗保障局

延边州卫生健康委员会

2023年9月27日

(此件主动公开)

延边州基本医疗保险按病种分值付费(DIP)实施细则

第一章总则

第一条为落实《吉林省医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(吉医保联〔2022〕8号)以及《吉林省医疗保障区域点数法总额预算和多元复合式医保支付方式暂行办法》(吉医保规〔2023〕5号)精神,进一步完善基本医疗保险支付管理,规范医疗诊疗行为,提高基本医疗保险基金使用效率,助力推进分级诊疗,结合我州实际,制定《延边州基本医疗保险按病种分值付费(DIP)实施细则》(以下简称《实施细则》)｡

第二条本《实施细则》所称“按病种分值付费(DIP)”,是利用大数据优势所建立的医保支付管理体系,基于“疾病诊断+治疗方式”的共性特征,对病案和医保结算清单数据进行客观聚类,形成病组,对各病组测定分值,再依据医保基金预算计算点值,用病种分值和点值形成支付标准,对DIP病组实现标准化支付,不再按医疗服务项目费用支付｡

第三条医疗保险参保人员在定点医疗机构住院发生的应由医保基金支付的医疗费用,由医保经办机构按照“预算管理､总额控制､病种赋值､月度预付､季度预结､年终清算”的原则与定点医疗机构按DIP付费方式进行结算｡

第四条统筹区内医疗保障经办机构与定点医疗机构结算城镇职工基本医疗保险､城乡居民基本医疗保险参保人发生的住院费用,适用本《实施细则》｡参保人员的基本医疗保险待遇原则上按照现行医保政策执行,不受付费方式影响｡定点机构为参保人员提供诊疗服务后,应由个人负担的医药费用,继续按照统筹区现行价格(收费)政策和医保支付范围､医保支付标准､医保待遇标准计算｡

第五条各类门诊费用､定额结算的医疗费用等暂不纳入按病种分值付费范围｡

第二章预算管理

第六条按病种分值付费区域总额预算指标,是指按病种分值付费政策下,各级医保经办机构与统筹区定点医疗机构年度结算住院统筹基金可支出的总额,城镇职工与城乡居民基本医疗保险基金支出总额分别预算､单独核算｡

第七条各级医保经办机构按照“以收定支､收支平衡”的原则,以上年医保基金和参保人员向统筹区定点机构购买服务所支付的医疗费用总额为基础,依据当年基金预算收入增长率,综合考虑医疗费用增长速度､新医疗技术使用､参保人员就医需求､经济社会发展水平､物价水平等因素,结合医保基金收支预算增幅､参保人数增长预期等医保基金支付能力等,科学编制城镇职工与城乡居民年度统筹基金支出预算方案｡

第八条因医疗保障制度改革､医药卫生体制改革､影响范围较大的突发事件等因素,总额预算年度中期可进行动态调整｡

第九条各级经办机构按照预留5-10%的风险调剂金､异地就医支出､各类门诊支出､生育保险支出､零星保险支出及其他刚性支出后,分别编制城镇职工和城乡居民按病种分值付费住院统筹基金可支出预算方案｡各县(市)经办机构拟订的医保统筹基金向统筹区定点机构购买服务的年度预算总额,及医保基金和参保人员向统筹区定点机构购买服务的年度医疗费用预算总额,连同相关基础测算数据于次年第一季度内,报同级别医疗保障行政部门审核,经批准后报延边州社会医疗保险管理局,汇总各县(市)拟订的辖区内定点医疗机构按按病种分值付费预算总额,报州医疗保障局审核后,作为全州DIP付费预算总额｡

第十条月度预付,年初按照上年度实际支付各医疗机构统筹基金月平均值预付一个月的周转金,从第二个月开始,医保经办机构按照定点机构实际发生基金金额预留保证金后进行预付结算｡

第十一条季度预结,以本年度统筹区定点机构按病种分值付费住院统筹基金预算总额为基础,核算出季度预算总额,按照季度有效付费点数,核定季度结算点值｡以各定点机构的季度有效付费总点数核算出各定点机构的季度结算额度,再核减季度个人负担费用后,核定为季度医保基金结算额度｡季度医保基金结算额度与月度预拨金额轧差拨付｡

季度预算总额=当年全州按病种分值付费住院统筹基金可支出预算额÷4

季度预付点值=(当季度医保基金可用于DIP付费总额÷医保支付比例)÷当季度的DIP总结算分值

其中:医保支付比例是指定点医疗机构当季度纳入DIP结算病例的实际记账金额与医疗总费用的比值｡

第三章DIP病种分组､分值及系数管理

第十二条DIP病种主目录的建立｡本《实施细则》所称病种是指疾病的主要诊断名称与手术及操作编码的组合｡主目录以大数据形成的标准化方法凝练疾病与治疗方式的共性特征,反映诊断与治疗的一般规律,基于病例数收敛形成核心病种与综合病种,并以共同数据特征逐层聚合形成分级目录｡

按照《国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范》,采集我州自2022年以来全样本病例数据,通过“疾病诊断”与“治疗方式”组合进行分组,入组病例数超过临界值(10例)以上的病种作为核心病种直接纳入DIP主目录;病例数在临界值(10例)以下的病种,按照治疗方式的不同,区分保守治疗组､诊断性操作组､治疗性操作组､相关手术组再次收敛､聚类分组,形成综合病种纳入DIP主目录｡

第十三条病种基准分值的确定｡以全部病例平均住院费用为基准,设定分值为1000分,病种基准分值以各病种平均住院费用与全部病例平均住院费用之间的比例关系确定,具体计算公式为:病种的基准分值=该病种的平均住院医疗总费用÷全部病例的平均住院医疗总费用×1000

第十四条为优化DIP分组效能,更合理地保留参与测算病例数据样本,运用“四分位法”对入组病例数进行剪裁,其中低点位参数0.5,高点位参数2.5｡

第十五条DIP入组病例分为正常病例､低倍率病例､高倍率病例､极高异常病例｡

(一)正常病例:入组病例住院医疗总费用目录大于对应同级别基准费用0.5倍且小于2倍的病例｡

(二)低倍率病例:入组病例住院医疗总费用小于等于目录对应同级别基准费用0.5倍的病例｡

(三)高倍率病例:入组病例住院医疗总费用大于等于目录对应同级别基准费用2倍且小于等于5倍的病例｡

(四)极高异常病例:入组病例住院医疗总费用大于目录对应同级别基准费用5倍的病例｡

第十六条病例的结算分值是通过病种基准分值结合调节系数确定,不同类型DIP病例计算公式如下:

(一)正常病例结算分值=病种基准分值×医疗机构级别系数;

(二)低倍率病例结算分值=(实际发生住院总费用÷病种在医疗机构等级均费)×病种基准分值×医疗机构级别系数;

(三)高倍率病例结算分值=该病种基准分值×医疗机构级别系数+(实际发生的住院总费用÷病种在医疗机构等级均费-2)×病种基准分值×医疗机构级别系数;

(四)极高异常病例结算分值=该病种基准分值×医疗机构级别系数+(病种在医疗机构等级均费×5÷病种在医疗机构等级均费-2)×病种基准分值×医疗机构级别系数;符合特例单议条件的,可申请特例单议｡

第十七条医疗机构级别系数设定｡医疗机构等级系数反映定点医疗机构之间治疗同种疾病所需均次住院医疗费用的比例关系,结合定点医疗机构级别､医疗收费价格､收治疾病难度､功能定位等因素确定｡按卫生健康部门确认的等级分为三级(其中,延边医院定为三级A段,其他医院定为三级B段)､二级､一级及以下三个档次,医疗机构级别系数是根据各级别医疗机构历史总费用÷历史总分值的比值确定｡

第十八条基层病种系数设定｡为进一步落实分级诊疗制度,鼓励基层医疗机构开展医疗服务的积极性和上级医院向基层转诊,方便百姓就医,可选择适宜在社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基层医疗机构诊治的病种实行各级别医疗机构同一等级系数,实现同病同治同效同价｡

第十九条因医疗新技术､新项目的开展,新材料､新特药的使用,导致部分病种医疗费用变化明显､历史数据不能代表当前医疗资源消耗水平时,州医疗保障部门可组织专家论证,根据实际情况及时调整病种的基准分值｡

第二十条对需要长期住院治疗且日均费用较稳定的精神类､医疗康复类､结核类病种,可逐步完善采用按床日分值形式付费,在按床日分值付费未完善前,如实际结算费用分组及分值差异较大,以治疗精神类疾病为主的定点医疗机构可继续按原床日付费方式结算相关费用,暂不纳入DIP付费｡

第二十一条住院费用个人自费控制比例是参保个人全自费费用(基本医疗保险目录外费用)占医疗总费用的控制比重｡州医疗保障部门依据各定点医疗机构前两年平均水平,参照定点医疗机构等级及专科性质,于每年12月底前公布下一年度定点医疗机构个人自费控制比例｡

第二十二条支持医疗机构提升医疗服务能力倾斜政策｡

(一)支持医疗机构重点专科建设｡二级及以上医疗机构具有较高技术水平或潜力的各临床重点专科,年终清算可对每个重点专科加分值,具体办法另行制定｡临床重点专科由卫生健康部门遴选､推荐,医疗保障部门按照一定标准和程序组织相关专家以促进临床专科能力建设､临床技术创新性研究和成果转化,提高专科临床服务能力为目标,遵循鼓励先进､合理布局､整体规划､分步实施､平等竞争､择优支持､定期考评的原则认定重点支持专科能力建设项目｡

(二)支持中医药传承创新发展,发挥中医药原创优势在维护和促进人民健康中的独特作用｡参保人员住院期间,中草药和中医诊疗项目占总住院费用比例达到15%以上的,病种支付标准在原标准基础上提高5%;达到25%以上的,提高8%;达到35%以上的,提高10%(不重复支持)｡

(三)支持医疗机构开展创新技术｡医疗机构引进新技术和开展四级以上手术的诊治病例,年终清算时,可申请退出按《DIP病种分值目录》病种分值对应,按照实际发生医疗费用总额单独计算分值,年度病例数达到10例以上的,次年新增核心病种,直接纳入《DIP病种分值目录》｡

(四)支持医疗机构收治急危重患病例｡对进入重症监护病房(CCU､NICU､ECU､SICU､PICU､RICU､ICU､CCNU等)的病例,可视重症监护时间和费用情况,向医疗保障部门申请退出按《DIP病种分值目录》病种分值对应,实行特例单议｡

(五)支持部分特殊疗效药品的合理使用｡在临床医疗服务过程中,因使用特殊疗效药品造成病例费用超高的,可退出按《DIP病种分值目录》病种分值对应,向医疗保障部门申请特例单议｡

第四章年终清算

第二十三条州医保经办机构负责指导全州医保费用结算的经办管理,统筹组织全州协议管理定点医疗机构医保费用清算等工作｡

第二十四条当年统筹基金可支付住院费用总额的确定｡医保经办机构应根据本统筹区当期医保基金收入(含政府对基金缺口的补助收入)､住院医保统筹基金发生额､应由统筹基金支付的其它支出等情况,确定当年统筹基金DIP支付总额,同时结合年度考核､特殊病例评议分值追加等因素,开展年度清算｡

当年分配统筹基金支付住院费用总额不得超过按项目计算的统筹基金实际发生额｡

第二十五条计算年度病例总分值｡按照规定的流程,计算出定点医疗机构的年度总结算分值｡全州区域内年度总结算分值为每一家医疗机构的年度结算分值累加｡

计算公式为:定点医疗机构年度结算分值=(核心病种病例分值+综合病种病例分值+特殊病例评议追加分值+各类加成分值)×医疗机构等级系数

第二十六条确定年度分值点值｡根据可分配按病种分值付费住院统筹基金总额确定结算点值｡

计算公式为:结算点值=(当年医保基金可用于DIP付费总额÷医保支付比例)÷当年度的DIP总结算分值

其中:医保支付比例是指定点医疗机构当年纳入DIP结算病例的实际记账金额与医疗总费用的比值｡

第二十七条计算应支付各医疗机构的结算金额｡

计算公式为:医保基金按住院DIP应支付给定点医疗机构的总结算额=〔∑(参保人员住院所属DIP组的病例结算分值×结算点值×医保支付比例)〕×考核系数-∑审核扣减费用

其中:考核系数可根据实际考核工作开展情况设置｡

第二十八条建立特殊病例评议制度｡特殊病例的评议由州医保经办机构统一组织,各县(市)医保经办机构协助､配合做好相关工作,医疗保障行政部门对特殊病例评议的申请､受理､专家评审､结果运用､医保费用的审核和拨付等进行指导和监督｡

第二十九条建立“结余留用､合理超支分担“的激励与风险分担机制｡医保经办机构年度清算定点医疗机构垫付的应由统筹基金支付的患者住院费用时,按DIP分值计算的应支付统筹基金总额占按项目计算的统筹基金实际发生额的百分比(支付率)低于105%的,按DIP分值计算的应支付额支付;大于105%的,按统筹基金发生总额的105%支付｡对于支付率小于100%的医疗机构,年终考核时,视各项指标的完成情况给予相应补偿｡

第三十条当定点医疗机构因突发事件承担大批量急危重参保病人救治任务等特殊情况,医疗费用大幅度增加超过统筹基金分配总额时,按照《关于印发吉林省基本医疗保险基金市级统收支管理暂行办法的通知》(吉医保联〔2022〕36号)相关规定执行,确保基金平稳运行｡

第三十一条医保结算基金按照属地拨付原则执行｡定点医疗机构结算医保基金由所属地医保经办机构进行结算拨付,各县(市)医保经办机构之间再按参保所属地进行内部清算｡

第三十二条年度清算后,医疗机构对实行按病种分值付费下应由医疗机构承担的资金应及时核销财务账目,不得挂账｡

第五章协商谈判与争议处理

第三十三条医疗保障部门建立与定点医疗机构集体协商谈判机制,促进定点医疗机构集体协商,组织专家或委托第三方机构开展病种目录､分值动态调整等工作,推动形成共建共治共享的医保治理新格局｡

第三十四条协商谈判应充分考虑各类医疗机构的利益,各级别､类别医疗机构均可派代表参加协商谈判｡参加协商谈判的定点机构应具有代表性,能全面反映不同区域､类别定点机构的情况｡协商谈判应通过充分的讨论和磋商,最终达成统一的意见｡

第三十五条医疗保障部门建立争议处理机制,并遵循“公平公正､客观合理､多方参与､及时处理”原则｡定期向定点医疗机构公开年度基本医保基金收支预算等情况,做到公开透明｡不断完善相应服务协议,对违反有关规定的定点机构或在付费中出现的各类纠纷,应按照医疗保障相关政策规定及服务协议要求处理｡

第六章监督管理

第三十六条各级医疗保障､卫生健康部门要按各自职责,加强对DIP付费工作的组织领导和监督管理｡医保部门要牵头组织制定相关配套政策,监督指导支付方式改革推进工作｡卫生健康部门要加强医疗卫生机构服务能力建设,推进医疗机构加强内部精细化管理,结合DIP相关指标优化对医疗机构的绩效评价,完善考核办法｡

第三十七条医疗保障部门加强对定点机构医保基金使用情况的监督管理,依法依规严肃处理违法违规行为,防范医保基金运行风险｡细化完善医保服务协议,强化对定点医疗机构的日常监督和管理,加强数据分析,建立完善智能监管系统,引入社会监督力量,多方协同共治｡对发现违反《医疗保障基金使用监督管理条例》(国令第735号)及定点医疗机构服务协议的行为进行相应处理｡

第三十八条医保经办机构应对结算清单､病案质量进行全面监管,不断加强智能审核,对结算清单和病案首页质量进行审核｡定期组织专家和定点医疗机构有关人员,对病案进行交叉人工抽样检查;可引入第三方监管服务,逐步提高对DIP付费管理相关大数据的挖掘分析能力,切实提升医保智慧监管水平｡

第三十九条定点医疗机构应当遵循合理检查､合理用药､合理治疗的原则,严格执行出入院指征,加强病案质量管理,病人住院期间实施的各项检查和治疗,应当与病人的病情及病程记载相符合;合理控制病人自费药品､医用耗材和医疗服务项目的费用,努力减轻病人负担;严格按照疾病诊断标准规范填写疾病名称､手术操作名称,出院时正确选择主要诊断及相关的主要手术操作,并依次填写,严禁疾病诊断升级;严禁将住院费用分解到门诊或院外;不得将医保经办机构与医疗机构结算医疗费用的标准作为对参保人提供医疗服务的依据;严禁以医疗费用超支为由将未达到出院标准的参保人办理出院｡

第七章附则

第四十条参保人在定点医疗机构住院治疗,住院费用未达到基本医疗保险统筹基金起付标准,或是超过基本医疗保险统筹基金年度支付限额后再住院的,不纳入按病种分值付费结算范围｡

第四十一条定点医疗机构与各县(市)医疗保障经办机构之间进行住院费用结算的周期,以参保人在定点医疗机构的出院结算时间为准,每年1月1日至当年12月31日为一个年度周期;当月1日至当月最后一日为一个月度周期｡

第四十二条本《实施细则》自发布之日起实施,由州医疗保障局负责解释｡如后期有省州出台其他DIP付费相关文件通知与本《实施细则》不一致的,再适时调整｡