福建省医疗保障局福建省卫生健康委员会关于扩大省属公立医疗机构按疾病诊断相关分组付费工作的通知

闽医保〔2023〕104号

各设区市医保局､卫健委,平潭综合实验区社会事业局,各相关医疗机构:

为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)精神,根据《中共福建省委､福建省人民政府关于全面推广“三明经验”深化医药卫生体制改革的意见》和《福建省医疗保障局关于印发福建省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(闽医保〔2022〕2号)等有关要求,加快建立管用高效的医保支付机制,规范医疗服务行为,提高医保基金使用效率,加快改革扩面步伐,切实保障人民群众健康权益,高质量完成我省支付方式改革三年行动计划各项任务｡经研究决定,扩大省属医疗机构按疾病诊断相关分组(DRG)付费范围,现就有关事项通知如下:

一､实施范围

(一)实施范围｡按照先行试点､逐步完善､扩大覆盖的原则,在前三批已执行DRG付费基础上,确定第四批执行DRG付费省属医疗机构为:福建中医药大学附属人民医院､福建中医药大学附属第二人民医院､福建中医药大学附属第三人民医院､福建中医药大学附属康复医院､福建医科大学附属口腔医院､福建省级机关医院､福建省老年医院､福建省儿童医院等8家省属医疗机构｡

(二)实施对象｡省本级与福州市基本医疗保险参保人员在省属医疗机构发生的中短期(小于等于60天)住院病例纳入DRG管理范围｡

(三)实施时间｡2024年1月1日正式执行DRG付费政策｡同时,省属医疗机构不再执行按病种收付费政策(除中医优势病种外)｡2024年1月1日前入院但尚未出院的患者,仍按既往支付政策执行｡

二､具体工作

(一)分组及权重｡以《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》和《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组方案(1.1版)》376个核心分组为依据,

综合考虑本地区病例年龄､性别等个体特征,严重并发症或合并症(MCC)､并发症或合并症(CC)等因素,坚持数据验证与临床经验相结合,确定《福建省省属医疗机构按疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组方案及权重(试行)》,共计656组细分组,其中606组实行DRG实际付费,其余50组继续实行数据模拟,按项目据实支付(见附件1)｡

(二)支付标准｡

1.病组权重｡权重充分体现DRG病组费用消耗的稳定性,严格按照国家DRG统一技术规范要求,将基础数据的极低值和极高值裁剪后计算权重｡

2.支付标准｡DRG病组支付标准为该DRG病组权重与费率的乘积｡

(二)数据上传｡相关医疗机构要严格按照《国家医疗保障基金结算清单填写规范(试行)》和《福建省省属医疗机构按疾病诊断相关分组(CHS-DRG)工作经办流程(试行)》(见附件2)等要求,及时准确上传医疗保障基金结算清单｡医保经办机构按规定做好数据校验､分组情况反馈､特殊情况审核等工作｡

(三)费用结算｡参保患者按照医保目录执行现有医疗服务项目价格,相关费用按照现行医保政策报销,医保基金根据《福建省省属医疗机构按疾病诊断相关分组(CHS-DRG)医保支付管理办法(试行)》(见附件3)和《福建省省属医疗机构按疾病诊断相关分组(CHS-DRG)医保结算细则(试行)》(见附件4)规定与医疗机构进行结算｡

(四)审核监管｡相关医疗机构要严格规范医保基金结算清单填写､临床路径､诊疗过程和医疗收费等行为,做好全流程质控工作,加强院内监督管理｡医保部门严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》和《福建省省属医疗机构按疾病诊断相关分组(CHS-DRG)监督管理办法(试行)》(见附件5)规定加强对各相关医疗机构的日常与专项审核监管工作,针对疑点病例重点监管高编高靠诊断､虚假住院以及服务不足等情况,不断完善“事前提醒､事中指导､事后追溯”的全链条监管模式｡

(五)绩效考核｡省医保中心根据《福建省省属医疗机构按疾病诊断相关分组(CHS-DRG)绩效考核方案(试行)》(见附件6)规定对相关医疗机构进行绩效考核,考核结果与医保基金考核支付､年度考核相挂钩｡

三､配套措施

(一)强化协议管理｡医保经办机构要严格按照DRG付费相关政策要求,及时与相关医疗机构签订补充协议,建立“结余留用､合理超支分担”医保支付激励约束机制,明确相关医疗机构在DRG付费中违约行为的具体处理办法｡

(二)完善信息化体系｡相关医疗机构要统一实施国家医保信息业务标准,严格按照医保结算清单填写规范,上传住院服务的诊疗等相关信息,落实DRG付费所需数据的传输需要,加强院内信息系统建设｡

(三)规范诊疗行为｡相关医疗机构要细化落实DRG付费日常诊疗行为规范,充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制｡加强临床路径和诊疗行为管理,做好医疗质量和医疗成本的管控,医护人员要严格遵守临床诊疗规范,对存在不规范诊疗行为的医疗机构和医务人员采取相应处理措施｡

(四)完善制度配套｡相关医疗机构要建立DRG付费配套工作制度,建立健全符合DRG付费的院内管理机制､畅通医患沟通渠道,做好政策解释,建立应急工作机制,进一步优化服务流程,提高服务质量｡

(五)保留中医病种｡按照国家有关医保支持中医药传承创新发展相关文件精神,发挥我省中医传统优势病种特色,在DRG付费中,继续保留54个中医优势病种,促进中医系医疗机构健康有序发展｡

(六)强化沟通协商｡支持医疗技术创新,保障疑难重症疾病及时救治,对实际发生医疗费用严重偏离DRG付费标准的特殊病例,通过医保医疗沟通协商实行单独支付,提高医保支付精准水平｡

四､工作要求

(一)加强组织领导｡有关部门要围绕改革任务和要求,提高政治站位,统一思想认识,强化责任担当,充分认识医保支付方式改革是贯彻落实党中央､国务院要求和深化医保支付方式改革的重要举措｡省属医疗机构要建立与DRG付费改革领导机制,进一步明确改革工作的基本原理､业务流程､标准规范,确保思想到位､措施到位､行为到位｡

(二)强化监督管理｡卫健部门要加强对定点医疗机构医疗质量和安全的监管,重点关注病案填写质量､住院运行指标､医疗行为和药耗使用等方面;医保部门建立DRG付费下的动态数据监测,定期汇总DRG付费有关数据情况,动态调整DRG付费病组权重,加强医疗机构使用基金的监督管理,对发现不规范诊疗､分解住院､违规收费等问题及时依法处理,将监测情况作为医保稽查和年度考核的重要依据,并将执行情况纳入年度医保管理,与医保费用结算挂钩｡

(三)形成工作合力｡医保部门要坚持目标导向和问题导向,建立工作交流､调度和督导机制,结合医疗临床特点切实加强上下联动､沟通协调和信息共享,及时了解和收集医疗机构在DRG付费实际运行中遇到的问题,适时召开DRG付费工作会,研究､协调解决有关问题,做到多方分工明确､衔接有序,密切配合形成工作合力,共同推进DRG付费改革工作｡

(四)加强宣传培训｡医保部门要加强DRG付费改革有关工作的政策宣传和舆论引导,及时回应社会和群众关切｡省属医疗机构要加强对有关医护人员的政策宣传和业务指导,调动各方参与改革的主动性和积极性,共同营造良好的改革氛围｡

各有关单位在执行过程中遇到的新情况､新问题,及时向省医保局､省卫健委反馈｡

附件:1.福建省省属医疗机构按疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组方案及权重(试行)

2.福建省省属医疗机构按疾病诊断相关分组(CHS-DRG)工作经办流程(试行)

3.福建省省属医疗机构按疾病诊断相关分组(CHS-DRG)医保支付管理办法(试行)

4.福建省省属医疗机构按疾病诊断相关分组(CHS-DRG)医保结算细则(试行)

5.福建省省属医疗机构按疾病诊断相关分组(CHS-DRG)监督管理办法(试行)

6.福建省省属医疗机构按疾病诊断相关分组(CHS-DRG)绩效考核方案(试行)

福建省医疗保障局

福建省卫生健康委员会

2023年12月13日

附件2福建省省属医疗机构按疾病诊断相关分组(CHS-DRG)工作经办流程(试行)

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》,深化医保支付方式改革,提高医疗保障基金使用效率,保障参保人员基本权益,积极稳妥做好DRG付费经办工作,经研究决定,特制定我省省属医疗机构CHS-DRG付费工作经办流程｡

一､适用范围

我省列入疾病诊断相关分组(DRG)付费定点的省属医疗机构(以下简称“定点医疗机构”)｡

省本级与福州市的基本医疗保险参保人员(以下简称“参保人员”)在省属定点医疗机构发生的中短期住院病例(小于等于60天),均纳入按疾病诊断相关分组(DRG)付费管理(以下简称“DRG付费”)｡

二､经办流程

(一)患者出院结算

我省参保人员与定点医疗机构结算住院费用时,仍以原付费方式(含按项目或按病种等方式)与定点医疗机构结算,参保人员按现行医保政策支付由个人负担的费用,应由基本医疗保险基金支付的费用,由医保经办机构根据《福建省省属医疗机构CHS-DRG医保支付管理办法(试行)》和《福建省省属医疗机构CHS-DRG医保结算细则(试行)》文件规定与定点医疗机构进行月度拨付和年终结算｡

(二)定点医疗机构数据上传

1.结算数据上传｡定点医疗机构按照《国家医疗保障信息平台定点医药机构接口规范》中的交易收费接口规范要求通过福建省级医疗保障信息平台实时完整上传结算数据｡

2.医保基金结算清单上传｡定点医疗机构按照《国家医疗保障信息平台定点医药机构接口规范》中的医保基金结算清单上传规范说明完成接口改造,并严格按照《国家医疗保障局办公室关于修订<医疗保障基金结算清单><医疗保障基金结算清单填写规范>的通知》(医保办发〔2021〕34号)要求,在出院结算后10天内及时上传完整医保基金结算清单数据｡

(三)数据校验与锁定

1.数据校验｡校验上传的数据,校验过程中及时将医疗机构数据上传的进度表提供给医保经办机构,由经办机构负责监督管理｡

2.数据锁定｡医保经办机构通过DRG付费系统,在结算周期次月10日24时对数据进行锁定,锁定后将不再接收和修改数据,定点医疗机构应于结算周期次月10日24时前,完成本结算周期内全部结算数据与医保基金结算清单数据上传及修正工作｡(例如:10月10日24时前应完成9月1日至9月30日全部结算数据和医保基金结算清单数据的上传与修正)｡

(四)DRG分组

医保经办机构通过DRG付费系统,每月11日对匹配成功的病例进行分组,定点医疗机构12日起可查看预分组结果,及时核查未入组原因｡

(五)特殊病例结算(特殊申请按项目付费)

1.费用极高病例参保病例能入组,但住院总费用超过DRG支付标准规定倍数的2倍,定义为费用极高病例｡为了保证急重症病人得到及时有效地治疗,鼓励医院收治危重患者,此类患者按项目付费方式进行结算｡但费用超高结算人次不得超出当期本院出院人次5%,如超过5%,则按照住院总费用高于DRG支付标准的差额从高到低进行排序,取排序在前5%的人次所对应的费用按项目付费方式结算｡

2.费用极低病例参保病例能入组,但住院总费用低于DRG支付标准50%的,定义为费用极低病例｡为保证医保基金的使用效率,费用极低病例同样按项目付费方式结算｡

3.其他特殊按项目患者,DRG付费医疗机构可根据临床需要,向医保经办机构申请部分特殊患者按项目付费,但须严格控制申请按项目的患者数量,全年申请按项目的患者数,不得超过总出院人次的3%｡各DRG付费医疗机构于每月18日前通过DRG付费系统完成本院需要特殊申请按项目的病例进行反馈,DRG付费医疗机构须逐例申报,医保经办机构于25日前完成审核｡相关病例医保经办机构审核通过后方可按项目结算｡DRG付费系统于每月30日正式公示分组结果｡

根据医保支付管理办法,可特殊申请按项目的病例,仅包含以下情况:

(1)费用极高但因5%比例限制未纳入按项目的病例;

(2)因特殊原因,病例入组情况与临床实际不符的病例;

(3)因当年药品､耗材､价格政策调整,导致当前治疗费用与测算历史病例差别极大的病例;

(4)急诊､危急重症抢救等经医保经办机构核准可申请按项目付费的其他情况;

(5)经医保经办机构核准可申请按项目的其他情况｡

(六)月度医疗费用预付

医保经办机构根据医保支付协议约定,采用按月预付和年终决算的结算办法｡每月月底前,医保经办机构根据医保支付协议约定,将预拨金额拨付至各定点医疗机构｡

1.按月拨付｡每月医保经办机构按协议约定将应付款项拨付至各DRG付费医疗机构｡医保经办机构可按不超过DRG结算费用的10%预留部分款项用作年度协议考核的医疗服务保证金,其中药械货款结算和年度协议考核工作按我省有关规定执行｡

2.费用查询｡各定点医疗机构可通过DRG付费系统中报表管理模块查看本医疗机构DRG付费发生的费用｡

(七)DRG付费审核

1.违规病例和特殊病例的审核｡省本级和福州市医保经办机构应于每月12日前完成违规病例和特殊病例的审核,形成“处理意见”,通过医疗保障智能监管系统完成相应处理｡

2.疑似违规病例审核｡医保经办机构每月12日对病案数据进行审核,筛查疑似违规病例,省本级和福州市(县)区医保经办机构审核人员,应于每月底前核查疑似违规病例,形成疑似违规病例的初审意见并下发定点医疗机构｡

3.疑似违规病例申诉｡定点医疗机构应于次月5日前,在医疗保障智能监管系统查看本机构疑似违规病例的初审结果,对有异议的进行申诉,截止时间后未申诉的视为默认疑似违规的审核结果｡

4.疑似违规病例复审｡省本级和各市(县)区医保经办机构应在申报后的次月12日前完成疑似违规病例的复审,形成“处理意见”,通过医疗保障智能监管系统完成相应处理｡

(八)付费监管

医保经办机构定期或不定期采取大数据分析､病例抽查､现场核查等方法,对纳入DRG付费住院病例的真实性､逻辑性､专业性进行评估,并严格按照《福建省省属医疗机构疾病诊断相关分组(DRG)付费监督管理办法(试行)》对违规病例进行处理｡

(九)年度基金决算

根据全年基金预算情况､月度基金预付情况､特殊病例处理､协议约定､费率调整及年度考核情况,医保经办机构制定年终决算方案,经审议通过后执行｡

附件3福建省省属医疗机构按疾病诊断相关分组(CHS-DRG)医保支付管理办法(试行)

为贯彻落实《关于印发福建省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(闽医保〔2022〕2号)的文件精神,稳妥推进我省疾病诊断相关分组(DRG)付费改革工作,根据《福建省省属医疗机构按疾病诊断相关分组付费(DRG)经办管理规程(试行)》,经研究决定,制定我省省属医疗机构CHS-DRG支付管理办法｡

一､付费实施范围

我省列入疾病诊断相关分组(DRG)付费定点的省属医疗机构(以下简称“定点医疗机构”)｡

省本级与福州市的基本医疗保险参保人员(以下简称“参保人员”)在省属定点医疗机构发生的中短期住院病例(小于等于60天),均纳入按疾病诊断相关分组(DRG)付费管理(以下简称“DRG付费”)｡

二､基金支付原则

遵循“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则｡各医疗机构参照我省基本医疗保险基金总额预算管理办法有关规定,充分考虑当年度DRG付费病组成本､数量以及医保基金承受能力等情况,合理确定年度医保基金预算总额｡

三､基金支付方式

(一)确定基础费率｡以上年度定点医疗机构纳入DRG支付病例住院实际医疗总费用,除以医疗机构上年度总权重数,按一定比例调整后,得出基础费率,即:

当年DRG费率=当年预测住院总费用/预测DRG总权重

当年预测住院总费用=住院基金总预算/上一年医保住院实际报销比例

(二)确定DRG付费标准｡以各DRG组的权重和各类医院的费率计算出各类医院某DRG组的付费标准｡

各DRG组的付费标准=基础费率×各DRG组的权重

(三)月度预拨｡医保经办机构根据医保协议约定,采用按月预付和年终决算的结算办法｡每月月底前,医保经办机构根据医保协议约定,将预拨金额拨付至各定点医疗机构｡

(四)年度清算｡年度结束后,医保经办机构按照确定的权重和基础费率对定点医疗机构进行年度清算｡

(五)动态调整｡医保部门根据DRG付费改革执行情况､医疗机构医保基金年度预算和医保基金承受能力对基础费率和等级系数进行动态调整｡

四､医保结算规则

(一)参保人员住院医疗费用仍按现行医保政策规定报销｡参保人员个人住院医疗费用报销仍按现行医保政策规定执行｡医保基金(含大病保险)支付金额按下列公式计算:

医保基金支付金额=该DRG支付标准(基础费率×权重)-个人负担

CHS-DRG医保结算细则另文规定｡

(二)特殊病例可按项目付费｡

1.费用极高病例参保病例能入组,但住院总费用超过DRG支付标准规定倍数的2倍,定义为费用极高病例｡为了保证急重症病人得到及时有效地治疗,鼓励医院收治危重患者,此类患者按项目付费方式进行结算｡但费用超高结算人次不得超出当期本院出院人次5%,如超过5%,则按照住院总费用高于DRG支付标准的差额从高到低进行排序,取排序在前5%的人次所对应的费用按项目结算｡

2.费用极低病例参保病例能入组,但住院总费用低于DRG支付标准50%的,定义为费用极低病例｡为保证医保基金的使用效率,费用极低病例同样按项目付费方式结算｡

3.其他特殊病例按项目患者,DRG付费医疗机构可根据临床需要,向医保经办机构申请部分特殊患者按项目付费,但须严格控制申请按项目的患者数量,全年申请按项目的患者数,不得超过总出院人次的3%｡各DRG付费医疗机构于每月18日前通过DRG付费系统完成本院需要特殊申请按项目的病例进行反馈,DRG付费医疗机构须逐例申报,医保经办机构于25日前完成审核｡相关病例医保经办机构审核通过后方可按项目结算｡

根据医保支付管理办法,可特殊申请按项目的病例,仅包含以下情况:

(1)费用极高但因5%比例限制未纳入按项目的病例;

(2)因特殊原因,病例入组情况与临床实际不符的病例;

(3)因当年药品､耗材､价格政策调整,导致当前治疗费用与测算历史病例差别极大的病例;

(4)急诊､危急重症抢救等经医保经办机构核准可申请按项目付费的其他情况;

(5)经医保经办机构核准可申请按项目的其他情况｡

(三)严格控制自费费用｡

定点医疗机构在使用自费药品､诊疗项目及医用耗材时,要严格按照医保政策相关规定,征得参保患者(或家属)同意并签字,不得借故或诱导参保患者使用自费项目｡

(四)发挥医保政策导向作用｡

通过提高疑难重症DRG组的权重值,降低轻症DRG组的权重值,引导三级医院提高服务能力,积极收治疑难重症,主动将常见病､多发病转诊至二级或社区医院诊治,推动分级诊疗实现｡

五､具体工作要求

(一)高度重视付费方式改革工作,加强协调配合｡各部门要充分认识付费方式改革的重要性和复杂性,各司其职,密切协作,及时研究､协调处理付费工作中出现的各种问题｡

(二)认真落实总额控制和按疾病诊断相关分组(CHS-DRG)付费办法｡要建立和完善DRG组数､时间消耗指数､费用消耗指数等DRG分组考核指标体系,定点医疗机构要认真落实总额控制和CHS-DRG医保支付管理办法,完善内部管理,加强成本核算,建立收入分配激励机制,在保证医疗质量的前提下控制不合理费用｡

(三)规范病案首页及疾病编码的填写和申报｡定点医疗机构应严格按照医保结算清单填写规范要求上传相关数据信息｡要将编码准确率作为重点考核指标,体现在院内绩效考评中｡对于故意错编､提高诊断的,要按骗保予以严肃处理,并追究相关人员责任｡

(四)明确服务范围,制定临床路径｡由卫健部门牵头,各定点医疗机构配合,按疾病诊断相关分组(CHS-DRG)付费管理办法进一步明确提供医疗服务范围,针对所开展的项目制定临床路径｡

(五)建立平等协商和信息公开机制｡医保经办机构依托临床(药学)､医保､病案管理等专家组成的CHS-DRG专家库,组织各学科专家协助开展CHS-DRG基础费率､权重系数制定调整､分歧意见处理以及稽查监管等工作｡医保经办机构要建立健全与定点医疗机构之间的有效协商机制,对工作中出现的新情况､新问题主动沟通协调,进行集体协商｡实施过程中发现的问题,要及时向医保､卫健等行政部门反馈,确保我省DRG付费改革工作稳妥推进｡

附件4福建省省属医疗机构按疾病诊断相关分组(CHS-DRG)医保结算细则(试行)

为深入推进疾病诊断相关分组(CHS-DRG)付费工作,根据《关于印发福建省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(闽医保〔2022〕2号)和《福建省省属医疗按疾病诊断相关分组付费(DRG)经办管理规程(试行)》,经研究决定,制定我省省属医疗CHS-DRG医保结算细则｡

一､实施范围

我省列入疾病诊断相关分组(DRG)付费定点的省属医疗机构(以下简称“定点医疗机构”)｡

省本级与福州市的基本医疗保险参保人员(以下简称“参保人员”)在省属定点医疗机构发生的中短期住院病例(小于等于60天),均纳入按疾病诊断相关分组(DRG)付费管理(以下简称“DRG付费”)｡

二､相关解释

(一)“DRG结算基金”是指DRG医保统筹基金与DRG大额医疗费用补充保险基金(或DRG大病保险基金)的统称;

(二)“支付标准”是指DRG付费方式中按疾病诊断分组后该DRG医疗费用,即:基础费率×权重×医疗机构等级系数;

(三)“DRG个人负担”是指按项目时,非医保统筹基金承担部分,其中医疗救助对象､公务员等特殊群体按项目付费时,在基本医保､大病保险报销后,由医疗救助基金､公务员医疗补助资金等按原办法进行补助,补助费用计入此类人员的DRG个人负担费用｡

三､结算规则

医疗机构实行按DRG付费后,参保人员个人住院医疗费用报销仍按现行医保政策规定执行,即按项目方式进行报销｡医保基金支付金额按下列公式计算:

DRG结算基金=该DRG支付标准-DRG个人负担

当DRG个人负担≥支付标准时,DRG结算基金不予支付｡

(一)城镇职工医疗保险结算规则

DRG结算基金由DRG医保统筹基金和DRG大额医疗费用补充保险基金共同列支,支付额度按照项目付费中医保统筹基金与大额医疗费用补充保险金额的占比分担,其中:

DRG医保统筹基金=DRG结算基金×按项目医保统筹基金/(按项目医保统筹基金+按项目大额医疗费用补充保险金额);

DRG大额医疗费用补充保险基金=DRG结算基金×按项目大额医疗费用补充保险金额/(按项目医保统筹基金+按项目大额医疗费用补充保险金额);

按照项目付费中大额医疗费用补充保险金额超过最高支付限额后,DRG结算基金不予支付｡

(二)城乡居民医疗保险结算规则

DRG结算基金由DRG医保统筹基金和DRG大病保险基金共同列支,列支金额按照项目付费中医保统筹基金与大病保险基金的比例分担,其中:

DRG医保统筹基金=DRG结算基金×按项目医保统筹基金/(按项目医保统筹基金+按项目大病保险基金);

DRG大病保险基金=DRG结算基金×按项目大病保险基金/(按项目医保统筹基金+按项目大病保险基金);

按照项目付费中大病保险基金超过最高支付限额后,DRG结算基金不予支付｡

四､结算周期

医保经办机构根据医保协议规定,采用按月支付和年终决算的结算办法｡每月月底前,医保经办机构根据医保协议约定,将结算金额预拨付至各定点医疗机构｡

五､其他事项

实施过程中发现的问题,要及时向医保､卫健部门反馈,确保CHS-DRG付费改革工作稳妥推进｡

附件5福建省省属医疗机构按疾病诊断相关分组(CHS-DRG)监督管理办法(试行)

第一条为加强疾病诊断相关分组付费(以下简称“DRG付费”)服务监督管理,维护医疗保障基金安全平稳高效运行,根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医保局令第2号)等规定,结合我省实际,制定本办法｡

第二条本办法适用于我省纳入DRG付费结算管理的省属定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)的监督管理｡

本办法所指定点医疗机构,是指自愿与统筹地区经办机构签订医保协议,为参保人员提供医疗服务的医疗机构｡

第三条DRG付费实行协议管理,即医疗保障经办机构与医疗机构通过签订定点医疗服务协议,明确约定双方在实行DRG付费服务中的权利､义务及相应的法律责任｡

第四条省本级及福州市医疗保障经办机构按照与医疗机构签订的定点医疗服务协议约定进行协议管理｡

各级医疗保障经办机构分别按照协议管理约定负责所辖定点医疗机构日常监管｡

第五条医疗保障行政部门按照行政管辖权对辖区内的医疗保障经办机构､定点医疗机构､医保医师执行DRG付费结算进行监督管理｡

第六条定点医疗机构涉及违规使用医保基金的行为:

(一)虚假住院,伪造医疗文书､财务票据或凭证;

(二)对医保属性不作判别的,将不属于医保基金支付范围的疾病所产生的医疗费用列入医保结算;

(三)分解住院,参保患者在出院后15天内因患同一疾病再次收住院治疗(急诊､肿瘤放化疗患者除外);

(四)高靠诊断(高编码),将普通疾病诊断编为重大疾病诊断的编码;

(五)多编码,多填报与治疗方案不一致的疾病诊断编码;

(六)诊断编码与诊断不符;

(七)医疗服务不足,减少临床路径规定应提供的诊疗服务项目,将未达出院标准或未完成临床路径的参保患者办理出院;

(八)定点医疗机构其他违规使用医保基金的行为｡

第七条医保医师涉及违规使用医保基金的行为:

(一)伪造医疗文书;

(二)分解住院,参保患者在出院后15天内因患同一疾病由同一科室再次收住院治疗(急诊､肿瘤放化疗患者除外);

(三)高靠诊断(高编码),将普通疾病诊断编为重大疾病诊断的编码;

(四)医疗服务不足,减少临床路径规定应提供的诊疗服务项目,将未达出院标准或未完成临床路径的参保患者办理出院;

(五)住院期间将部分项目的费用要求参保患者或其家属到门诊交费;

(六)医保医师其他违规使用医保基金的行为｡

第八条各级医疗保障经办机构应当通过信息化监管､现场检查等方式强化监管力度:

(一)信息化监管｡通过医疗保障智能监管系统,对医疗机构医疗服务行为开展智能监控,对DRG付费数据进行统计､分析､预警;

(二)日常稽核｡建立全面筛查和重点核查工作机制,对全面筛查发现的疑点及时进行现场核查｡对违规行为频发､医疗费用异常的医疗机构实行重点核查,加大现场检查频次;

(三)专项检查｡针对各医疗机构DRG付费服务中存在的问题,不定期组织专项检查;

(四)全过程监管｡明确监管责任分工,对定点医疗机构监督网格化管理｡责任人对医保数据分析､疑点筛查､核实处理等进行全过程跟踪｡

第九条各级医疗保障经办机构应规范DRG付费服务的监管程序:

(一)信息筛查｡运用医疗保障智能监管系统,进行数据筛查､统计分析,梳理违规疑点,进行现场检查｡

(二)现场核查｡核实疑点或日常检查时,工作人员应不少于两名,并向相对人亮明身份,告知核查事项及内容｡

(三)保存证据｡检查过程中及结束后,检查人员应及时将调查DRG付费服务违规行为的视频､录音､照片､笔录､发票清单､病历处方等资料存档｡

(四)违规处理｡根据相关证据资料,确定违规行为,按照定点医疗服务协议有关约定进行处理｡

第十条定点医疗机构出现第六条所列情形之一的,医疗保障经办机构应按照协议约定给予约谈､通报､限期整改､不予支付所产生的医保费用､中止或解除医保服务协议等处理,涉及违反《条例》的行为,依据《条例》相关规定进行处理｡

第十一条医保医师出现第七条所列情形之一的,医疗保障经办机构视情节进行约谈､通报､限期整改､中止医保结算资格等处理｡情节严重的,提请信用管理部门列入失信管理等处理｡涉及违反《条例》的行为,依据《条例》相关规定进行处理｡

第十二条各级医疗保障行政部门应当按照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规的规定加强对辖区内DRG付费服务的监管,对构成犯罪的,移送司法机关依法追究刑事责任｡

第十三条医疗保障经办机构和定点医疗机构双方在协议执行过程中发生争议的,应当首先通过协商解决｡双方协商未果的,可以要求当地医疗保障行政部门进行协调处理｡对协调处理结果不服的,依法申请行政复议或提起行政诉讼｡

第十四条本办法由福建省医疗保障局负责解释｡

第十五条本办法自下发之日起正式施行｡

附件6福建省省属医疗机构按疾病诊断相关分组(CHS-DRG)绩效考核方案(试行)

根据《福建省医疗保障局关于印发福建省DRG/DIP支付方式改革三年行动的通知》(闽医保〔2022〕2号)要求,为深入推进我省DRG支付方式改革,促进医疗机构规范化､精细化管理,提高医保基金使用效益,保障参保人员医疗保障权益,结合我省实际,制定本方案｡

一､考核目的

贯彻落实国家和省医保局DRG支付方式改革三年行动计划要求,深化医保支付方式改革,保障我省DRG付费工作可持续运行,建立医保基金使用绩效评价机制,引导医疗机构协同推进支付方式改革,自觉规范医疗服务行为,避免并遏制推诿病人､升级诊断､服务不足等不合理行为,保障参保群众合法权益,提高医保基金使用效益,推动医疗保障事业高质量发展｡

二､考核主体和对象

(一)考核主体:福建省医疗保障基金中心､福州市医疗保障基金中心(以下简称经办机构)为考核主体,分别对省属DRG付费试点医疗机构进行考核评估工作,依据考核结果与试点医疗机构进行基金年终清算｡

(二)考核对象:省属DRG付费试点的定点医疗机构均作为考核对象｡

三､考核指标体系

DRG考核指标主要内容包括组织管理和制度建设､上报数据质量､医疗服务能力､医疗行为､医疗质量､资源效率､费用控制和患者满意度等｡

(一)组织管理和制度建设:通过组织管理和制度建设考核以反映医疗机构是否积极参与到DRG付费中,并制定相应的措施以保障DRG付费的顺利开展和有效运行｡管理制度建设包括:数据质量管理､成本核算管理､绩效考核制度建设等配套措施建立情况的考核｡

(二)结算清单数据及质量:由于结算清单的填写质量直接影响DRG分组和付费标准测算的准确性,也能反映实施DRG付费的医疗机构诊疗规范情况,因此,需从相关数据的完整性､主要诊断选择准确率等方面进行评价｡

(三)医疗服务能力:通过对收治病例覆盖的DRG组数､病例组合指数值(CMI标化值)等反映医疗机构的服务能力,也可作为实施DRG付费的不同医疗机构间进行比较的重要指标｡

(四)医疗行为:从分解住院率､按照医疗原则收治病人､因病施治､规范住院收费行为等方面考核可能出现的选择轻病人､推诿重病人和让患者非预约在住院前或者住院期间到门诊交费的现象｡

(五)医疗质量和效率:从住院患者同一疾病15天内返住率(急诊､肿瘤放化疗除外)和平均住院日等方面考核可能出现的升级诊断､服务不足和效率不高等现象｡

(六)费用控制:从次均住院费用､自费项目费用比例等方面考核实施DRG付费后,医疗机构是否主动控制成本,减少不合理的用药和检查,参保人员受益水平是否得到提高｡

(七)患者满意度:从患者对医疗行为和医疗质量的满意度方面的调查,考核DRG实施后医疗机构是否存在医疗行为改变､医疗服务质量下降等情况直接导致的参保人员满意度下降｡

四､考核办法和考核周期

(一)考核办法:考核采取日常考核和专项考核相结合方式,以系统数据､客观资料查阅､复核､随访为主｡

(二)专项考核周期:结合试点工作模拟运行实际实行年度考核｡

五､考核结果应用

DRG付费绩效考核结果纳入公立定点医疗机构协议考核分值管理,按百分制换算成30分值,作为附加分计入协议考核总分,与医保基金考核支付挂钩｡

各试点医疗机构应根据DRG付费结果制定相应的绩效分配办法,建立有效的激励机制,确保DRG付费改革的正常运行｡工作过程中如有遇到问题和困难,请及时向有关部门反馈｡