市医保局推进DRG支付方式改革,提升群众就医获得感

马鞍山医保2024-02-18 19:01安徽

为规范定点医疗机构诊疗服务,降低参保人员医疗费用负担,市医保局持续推动按疾病诊断相关分组(DRG)付费改革纵深发展,将临床过程同质､资源消耗相近的病例纳入同一诊断组进行管理,控制不合理住院费用｡2023年,我市就医患者个人次均自费同比下降26.28%,参保人员就医获得感和满意度大幅提升｡

一是特病单议优化服务｡组织第三方医学团队通过大数据筛查､病案资料检查､现场核实等多种方法,对医疗机构因病施治但费用异常的特殊病例实行特别单议机制｡经初审和复审严格筛查后,扣减不合理费用,并对通过审核的病例进行结算,提升医保支付效能,推进改革精细化｡2023年,组织开展2次特病单议工作,审核623份病例,总医疗费用4855.73万元,扣减不合理费用93.73万元｡

二是数据赋能优化质控｡制定医保结算清单本地校验规则,依照清单填报规范和分组逻辑需求,优化50余条字段标准与逻辑校验的质控规则,以质控规则强化数据质量,提高病例入组率和入组准确性｡同时,每月对结算数据进行采集､统计､分析,强化智能审核,实现对医保基金运行趋势､风险监测､辅助决策的精准稽核｡2023年,医保结算清单上传质控通过率为98.98%,数据质控合格率达到99.92%｡

三是考核激励优化管理｡进一步强化DRG付费监督管理,对纳入DRG付费结算管理的定点医疗机构工作成效进行日常评估和定期考核,建立激励约束机制,完善结余留用办法,开展医疗服务行为的纵向和横向比较分析,激励医疗机构优化医疗行为｡同时,制定监测指标体系,实时监测付费过程中遇到的问题,将过程管理落到实处｡2023年,我市住院患者次均住院天数为8.70天,同比下降2.79%｡