最高支付限额提高!职工医保待遇指南

白城医保2024-04-15 14:15吉林

2024年5月1日起

职工基本医疗保险年度最高支付限额从9万元提高至11万元

大额补充医疗保险年度最高支付限额从26万元提高至30万元

门诊待遇如何?

(一)普通门诊

职工普通门诊统筹在所有定点医疗机构开展,三级定点医疗机构起付标准为300元,二级及以下定点医疗机构起付标准为200元;在职职工在一级及以下､二级､三级定点医疗机构的统筹基金支付比例分别为60%､55%､50%,退休人员支付比例分别为63%､58%､53%｡起付线以上政策范围内普通门诊费用年度统筹基金最高支付限额为1000元｡符合我省基本医疗保险药品目录､诊疗项目目录及医疗服务设施目录相关规定的费用,按规定纳入职工医保普通门诊统筹基金支付范围｡普通门诊统筹与门诊慢病不再合并计算年度医疗费额度｡

(二)门诊慢病

职工门诊慢病病种27个,门诊慢性病在二级及以下定点医疗机构开展,与普通门诊起付标准合并计算;医保基金按照80%比例支付;一个年度内可在定点医疗机构申请享受多个门诊慢性病病种待遇,每个病种单独计算基金支付限额,年度统筹基金最高支付限额为6500元｡基金支付范围调整为药品和相关基础性检查｡

(三)门诊特殊疾病

职工门诊特病病种55个｡门诊特殊疾病原则上在二级及以上定点综合医疗机构､专科医院(不限定等级)开展,起付标准与同级住院起付标准一致,一年只收一次起付标准费用,前往上级定点医疗机构治疗门诊特殊疾病起付标准补差计算,支付比例按住院支付比例执行｡

温馨提示:参保人员在具有门诊慢特病认定资质的定点医疗机构进行认定备案后生效,就医时主动告知医生已办理门诊慢特病认定,以享受门诊慢特病待遇｡

住院待遇如何?

(一)基本医疗保险

参保职工在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院费用可享受报销待遇,设统筹基金起付标准和年度累计最高支付限额｡年度首次住院起付线:一级医院300元､二级医院500元､三级医院800元;再次或多次住院起付线:一级医院200元､二级医院300元､三级医院500元｡支付比例:在职职工为92%,退休职工为95%｡年度最高支付限额:11万元(2024年5月1日执行)｡

(二)补充医疗保险

参保职工在基本医疗保险年度内发生的高额医疗费用,基本医疗保险最高支付限额11万元以上的合规医疗费用,可享受补充医疗保险待遇,分四个档次:在基本医疗保险最高支付限额以上—5万元(含5万元)支付比例为85%,5—10万元(含10万元)支付比例为90%,10—20万元(含20万元)支付比例为95%,20—30万元支付比例为97%｡年度最高支付限额为30万元(2024年5月1日执行)｡