DRG付费下典型违规情形
六安市医疗保障局发布2024-04-16 17:53安徽
根据《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发〔2021〕48号),到2025年底,DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现病种、医保基金全覆盖。《通知》同时也明确了工作任务“聚焦抓扩面、建机制、打基础、推协同四个方面,分阶段、抓重点、阶梯式推进改革工作,加快扩面步伐,建立完善机制,注重提质增效,高质量完成支付方式改革各项任务”,完成四个目标“实现四个全面覆盖、建立完善四个工作机制、加强四项基础建设、推进医疗机构协同改革”。
《医疗保障基金使用监督管理条例》的出台给我国医疗保障领域的法制化进程带来了极大的跨越,同时对医保部门、定点医药机构、参保人员也带来了新的法制要求。以下为DRG付费下典型的几种违规情形:
一分解住院
未达到出院标准的参保患者办理出院,并在短时间内因同一疾病或相同症状再次办理入院,将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次以上诊疗过程的行为。
二重复住院
参保患者在短时间内以不同疾病或诊断多次住院。与分解住院相同点在于短时间内多次住院,不同点在于多次住院的疾病诊断不相同。
三选择患者
医疗机构根据参保人员所患疾病的不同,对入院后疾病的DRG入组及可能发生的医疗费用进行预判,选择有利于医疗机构“盈利”的病例,拒绝可能会产生“亏损”的病例。分为选择轻症、推诿重症。
四低指征住院
医疗机构违反《临床诊疗指南》,将可在门诊治疗的患者收治住院、将病情简单诊断明确可以口服药治疗为主收治入院、门诊常见疾病手术可在门诊或门诊观察治疗的收治住院;甚至患者在院期间只做各项检验、检查和简单治疗的,以健康查体为主要目的;病情稳定的肿瘤、脑卒中患者,收住院后以口服药物治疗为主的;以及向患者过分渲染疾病的危害性或者以住院可以报销诱导患者住院接受治疗的各类收治行为。
五低码高编
违反《医疗保障基金结算清单填写规范》通过不实不当填报诊断、手术/操作等信息的方式将病例分入权重更高的DRG分组的行为。
1.升级诊断
医疗机构违反《医疗保障基金结算清单填写规范》,在更高权重组内找近似诊断并进行编码,获得更高的“补偿比”。
2.虚假诊断
将应进入低权重DRG组的病例,通过虚增次要诊断,分入高权重组,获得更高的“补偿比”。
3.多编诊断
未按《医疗保障基金结算清单填写规范》要求,填写了“对当前住院没有影响的早期诊断”或“对本次住院资源消耗没有影响的其他诊断”,病例由“低权重组”变为“高权重组”。
六高码低编
医疗机构病例费用超过结算费用过多,但为达到“高倍率”费用时,将诊断向较低权重组进行编码入组,从而使该病例费用达到“高倍率”,纳入“按项目付费”结算,以降低该病例费用亏损率。
七转嫁费用
医疗机构将应由医保基金支付的费用让患者自费支付(医保转自费),将住院发生的费用让患者在门诊支付(住院转门诊),或让患者到院外购买的行为(院内转院外)。转嫁费用会增加患者个人负担,医疗机构能获得更高的“补偿比”。
八有意歧义
医疗机构病例费用超过结算费用过多,但为了降低该病例费用的亏损率,选择与主要诊断不相匹配的手术/操作进行编码,该病例无法正常入组,进入按项目付费进行结算。
来源:六安市医疗保障局