关于进一步完善按床日付费政策的通知

商医保发〔2023〕53号

各县区医保局,市医保经办处,各相关医疗机构:

为进一步做好我市医疗保障工作,切实保障我市参保人员基本医疗需求,规范医疗服务行为,引导医疗机构高质量发展,控制医疗费用不合理增长,根据《关于加快推进基本医疗保险支付方式改革的通知》(陕医保发〔2019〕139号)《商洛市城乡居民医疗保险实施办法(试行)》(商政办发〔2019〕49号)､《关于进一步完善医保支付方式严控住院费用不合理增长的通知》(商医保发〔2021〕54号)等规定,现就我市按床日付费有关事项通知如下:

一､适用范围

在我市参加城乡居民医保或城镇职工医保的患者,患有精神疾病(附件1)或康复疾病(附件2),同时符合该类病种管理办法,在符合条件的市内定点医疗机构治疗产生的住院费用,按我市床日付费标准执行｡

二､病种管理办法

(一)符合以下条件的按精神疾病床日付费标准执行:(1)在符合纳入标准条件的定点医疗机构住院治疗且满足附件1中精神疾病诊断的患者;(2)单次住院时间超过30日(含)或累计住院时间超过90日(含),日均医疗费用相对稳定;(3)定点医疗机构设有精神专科类或设置有精神类专科病区(病房)的其他类别医疗机构｡

(二)符合以下条件的按康复疾病床日付费标准执行:(1)在符合纳入标准条件的定点医疗机构住院治疗的符合附件2中康复疾病诊断标准的患者;(2)单次住院时间超过20日(含)或累计住院时间超过40日(含),且康复费用(是指《陕西省医疗服务项目价格目录(2021)版》中34分类“物理治疗与康复”中3401和3402全部项目和41分类“中医外治”､43分类“针刺”､44分类“炙法”､45分类“推拿疗法”､47分类“中医特殊疗法”中的部分项目)占比大于20%,日均医疗费用相对稳定;(3)该定点医疗机构有康复独立病区或康复医疗机构执业资质｡

三､按床日付费标准

对纳入按床日付费的病种实行分类支付,具体如下:

四､按床日付费管理办法

(一)定点医疗机构严格执行诊疗标准,符合床日付费病种管理办法的病例均应纳入按床日付费｡符合退出条件的按床日付费病例填写《商洛市基本医疗保险住院患者退出按床日付费申请表》(附件3),并由该定点医院组织院内(专家)会诊,相关科室主任､分管院长分别签字确认,由医保经办机构备案并由医保经办机构定期审核｡定点医疗机构在一个自然年度内退出病例不得超过该定点医疗机构按床日付费入院总人数的10%｡

(二)精神疾病患者因病情需要,定点医疗机构需对患者开展经颅磁､电休克治疗(含插管麻醉)诊疗项目,需向经办机构申请备案,经经办机构审核同意后,医保基金按项目对定点医疗机构进行付费｡

(三)精神疾病患者原则上单次住院时间不超过90天,超过90天的,自91天开始,医保基金支付标准降低至按床日费用标准的50%｡精神病患者因强制治疗等原因需要长期住院的,相关定点医疗机构需向经办机构提供包括法院判决等佐证资料进行备案后,按定额标准执行｡

(四)纳入床日付费管理病例在住院过程中在出现下列特殊情况,可退出按床日付费,按原支付方式进行结算:

1.精神疾病患者入院合并躯体疾病,且此次住院诊治躯体疾病的诊疗费用(只计躯体疾病诊治所及的专项检查､专项治疗及专项药品费用,不含床位费､护理费､诊查费等共有费用)累计超过总住院费用50%以上的｡

2.患者医保实际日均报销费用低于该类疾病按床日付费标准70%或高于该类疾病按床日付费标准140%｡

3.省外异地来商就医患者｡

五､基金支付

(一)参保患者与定点医疗机构按医疗机构等级待遇标准实行即时结算,只支付个人自付､自费部分,医保经办机构与医疗机构按月结算,基本医保､大病保险(或职工大病互助基金)及医疗救助按统一的支付标准进行支付｡

(二)考虑到精神和康复疾病患者一般住院床日时间较长,医保基金可以预拨不多于2个月该医疗机构按床日付费相关病种的预付金｡

(三)市医保经办处参照临床路径､近三年相关病种临床住院医药费用及合理增长情况及基金承受能力等因素,进行调整,原则上一个自然年度调整一次｡

六､监督管理

(一)医保经办机构要加强对定点医疗机构自费控制比指标的考核,医疗机构自费控制比指标与基金支付挂钩,防范医院转嫁费用,控制医疗费用不合理增长｡

(二)各相关医疗机构要严格规范诊疗行为,严格把握入出院标准,保证服务质量,遵循医疗技术操作规范,加强对平均住院天数､日均费用以及治疗效果的管理评估｡不得诱导不符合住院指征的患者入院,不得无故终止治疗､缩减临床路径或规范化诊疗方案中包含的诊疗项目与服务内容､降低诊疗服务质量｡

(三)对一个年度内分解住院､挂床住院､或让不符合出院条件的参保患者提前出院等情况的,经查实后产生的费用,医保基金不予支付｡对疑似病例将组织专家评审,对欺诈､伪造资料或其他手段套取医保基金的按有关规定处理,涉嫌违法的,移交司法部门处理｡

(四)各相关医疗机构要及时做好信息系统对接,规范执行病案首页和医保结算清单管理要求,按要求及时上传｡

七､其他

本办法自2023年8月1日起实施｡本通知未涉及事项仍按原规定执行,此前相关规定与本通知不一致的,以本通知为准｡本通知由市医疗保障局负责解释｡

附件:1.按床日付费精神疾病诊断标准

2.按床日付费康复疾病诊断标准

3.商洛市基本医疗保险住院患者退出按床日付费申请表

商洛市医疗保障局

2023年6月29日

(此件公开发布)

附件1:按床日付费精神疾病诊断标准

附件2:按床日付费康复疾病诊断标准

序号	疾病类别	疾病名称	病种代码
1	帕金森病	帕金森病	BG20x00
2	发育障碍	儿童孤独症	BF84000
		智力低下	BF79904
3	大脑性瘫痪	脑性瘫痪	BG80903
		大脑性瘫痪[脑瘫]	BG80900
		痉挛型脑性瘫痪	BG80100
		痉挛性四肢麻痹性脑瘫	BG80000
		痉挛性偏侧脑瘫	BG80200
		运动障碍性脑瘫	BG80300
		其他大脑性瘫痪[脑瘫]	BG80800
4	脑血管病后遗症	脑内出血后遗症	BI69100
		脑梗死后遗症	BI69300
5	损伤后遗症	颅内损伤后遗症	BT90500
		脊髓损伤后遗症	BT91300