(长医保发[2023]41号)关于开展康复类住院治疗按床日付费试点的通知
长治市医疗保障局长治市卫生健康委员会关于开展康复类住院治疗按床日付费试点的通知
长医保发〔2023〕41号
各县区医保局､卫体局,市医保中心:
根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)､《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)､国家医疗保障局国家中医药管理局《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》(医保函〔2021〕229号)等文件精神,为进一步深化我市医保支付方式改革,探索建立符合康复类住院患者临床诊疗特点的医保支付方式,结合我市实际,决定对康复类住院治疗开展按床日付费试点工作｡现将有关事项通知如下:
一､试点范围
(一)医疗机构范围｡统筹区内二级及以上具有康复类住院治疗执业资质的定点医疗机构(限康复科)｡儿童先天性发育迟缓康复可适当放宽至一级专科医疗机构｡
(二)试点病种范围｡脑血管疾病及脑外伤引起的功能障碍､脊髓损伤及周围神经损伤引起的功能障碍,在临床急性期治疗结束后,经康复医师评估需要住院康复的;儿童先天性发育迟缓者｡
(三)试点时间安排｡试点工作自2024年1月1日起至2025年12月31日｡根据试点情况和医保基金运行情况,另行决定是否延长试点期限｡加强与长期护理保险制度建设的衔接,适时调整相关政策｡
二､支付管理
(一)结算办法｡基本医疗保险统筹基金对参保患者因患相关病种在试点医疗机构住院发生的康复医疗费用实行按床日定额支付结算管理,按月结算､年终清算､结余留用､超支不补｡床日付费纳入区域或医疗机构总额预算管理｡
为防范缩减服务､分解住院等问题,单个病例使用统筹基金低于定额标准85%的,退出床日付费范围｡
(二)支付标准｡以近两年我市相关定点医疗机构历史次均费用为基础,综合医疗机构服务能力､收费标准､疾病严重程度､平均住院床日等因素,按照日付费标准分段递减的原则,测算确定统筹基金日支付标准｡医保经办机构按照支付标准和患者实际住院天数与试点医疗机构直接结算｡
其中,对脑血管疾病及脑外伤､脊髓损伤及周围神经损伤病种,由试点医疗机构具有相关资质的主治医师对患者日常生活能力进行评估,根据评估结论进一步分为三级管理支付｡(具体病种及对应评估级别､支付标准见附件1)
(三)患者待遇｡参保患者依据现行医疗服务价格及医疗保险政策享受相应待遇,不受按床日付费影响｡参保患者因患规定病种连续在同一试点医疗机构住院进行急性期治疗和医疗康复的,只负担一次住院起付标准,分别按照普通住院和床日付费进行结算;在不同试点医疗机构住院分别进行急性期治疗和医疗康复的,分别负担住院起付标准;向低等级试点医疗机构转诊的,不再负担转入医院住院起付标准;向高等级试点医疗机构转诊的,按差额负担转入医院起付标准｡参保患者康复期中途出院或退院后,再次住院康复的,按规定负担住院起付标准｡
三､医疗服务管理
(一)试点医疗机构应建立健全入院评估机制｡针对脑血管疾病及脑外伤､脊髓损伤及周围神经损伤引起功能障碍的患者,主治医师要根据就诊患者实际情况,使用《日常生活能力评估表》(附件2)进行评估打分,并在住院病历中留存,对评估结果在60分以下需要康复治疗的,按照本通知规定支付｡且康复治疗住院原则上不超过180天,对超过180天的病例退出床日付费｡
(二)参保患者康复治疗不满180天出院的,按实际天数结算｡在康复期重复住院的,康复天数累计计算｡参保患者一个康复期结束后,因同一诊断新发疾病再次入院康复治疗的,可重新计算康复期｡参保患者180天康复期满后,因同一疾病再次入院康复治疗的,不再执行床日付费｡
(三)凡开展物理治疗与康复､中医及民族医诊类的试点医疗机构,均需留存《康复理疗单》(附件3)备查,患者康复理疗情况需进行汇总并在患者住院病历中体现｡
(四)试点医疗机构应规范临床诊疗路径,保证医疗安全和医疗质量,不得减少规范化诊疗方案规定的服务项目,严禁轻指征入院,不得拒收､推诿危重患者;严禁通过外购处方､门诊处方､门诊检查等方式分解按床日付费患者的住院医药费用,严格执行出院带药管理规定｡
四､工作要求
(一)试点病种定额支付标准内费用同步纳入城乡居民大病保险､城镇职工大额补充医疗保险和医疗救助基金支付范围,按规定支付｡
(二)各级经办机构要将本通知规定的病种床日付费纳入医疗机构或区域总额预算管理,实行一站式直接结算｡对属于DRG支付方式改革的定点医疗机构,相关病种不再纳入DRG支付管理｡相关试点医疗机构应继续按规定上传病案信息｡
(三)各级经办机构要将床日付费纳入协议管理范围,明确双方权利义务,进一步细化经办规程,量化年度考核指标,切实防范过度医疗､推诿患者､院外购药､分解住院等行为｡
本通知自2024年1月1日起实施｡
长治市医疗保障局
长治市卫生健康委员会
2023年12月28日
(此件主动公开)