关于加强严重精神障碍患者医疗保障工作的通知

东医保发﹝2019﹞25号

各县区医疗保障局､财政局,东营经济技术开发区､东营港经济开发区有关单位:

为进一步做好我市严重精神障碍患者医疗保障工作,按照市政府《关于进一步加强严重精神障碍患者救治救助与服务管理工作的意见》(东政办发﹝2018﹞36号)和省医保局､财政厅要求,现将严重精神障碍患者医疗保障有关问题通知如下:

一､  扩大严重精神障碍门诊慢性病病种范围

城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险严重精神障碍门诊慢性病包含以下7个病种:精神分裂症､抑郁症､双相情感障碍､偏执性精神障碍､分裂情感性精神障碍､癫痫所致精神障碍､精神发育迟滞伴发精神障碍(智力障碍)｡

新增两种精神类门诊慢性病(分裂情感性精神障碍､癫痫所致精神障碍)的鉴定标准见附件,其管理办法与其他精神类门诊慢性病相同｡

二､  明确精神类疾病基本医保待遇

(一)我市严重精神障碍患者不设门诊慢性病起付标准;参保职工住院､普通门诊和门诊慢性病医疗费用,合并使用基本医保最高支付限额20万元;参保居民住院和门诊慢性病合并使用基本医保最高支付限额16万元｡

(二)参保职工在市内一､二､三级定点医疗机构住院或门诊慢性病治疗严重精神障碍,使用甲类药品和统筹基金支付的诊疗项目､医疗服务设施发生的医疗费用,分别按95%､90%､85%支付;使用乙类药品和统筹基金部分支付的诊疗项目､医疗服务设施发生的医疗费用,个人首先自付10%｡

(三)参保居民在市内一､二､三级定点医疗机构住院或门诊慢性病治疗严重精神障碍,使用甲类药品和统筹基金支付的诊疗项目､医疗服务设施发生的医疗费用,分别按90%､75%､60%支付;使用乙类治疗严重精神障碍的药品,个人首先自付比例为10%;使用其他乙类药品或统筹基金部分支付的诊疗项目､医疗服务设施发生的医疗费用,个人首先自付比例为20%｡

三､明确严重精神障碍患者大病保险待遇

(一)严重精神障碍参保居民的门诊慢性病和住院费用按规定纳入居民大病保险支付范围｡

(二)调整贫困人口精神类疾病患者大病保险待遇｡对建档立卡贫困人口､低保对象､特困人员､重度残疾人等贫困人口中的严重精神障碍患者,落实居民大病保险倾斜性政策,其居民大病保险起付标准降低至5000元｡个人负担合规医疗费用5000元以上(含)､10万元以下的部分给予65%补偿,10万元以上(含)､30万元以下的部分给予75%补偿,30万(含)以上的部分给予85%补偿,取消其居民大病保险最高支付限额｡

四､提高精神类疾病住院床日费用定额标准

我市精神类疾病住院费用医保医院实行按床日结算,一级､二级､三级医疗机构住院床日费用定额标准分别为110元/床/日､140元/床/日､240元/床/日,按定额标准应结算总额等于结算期内各就诊人员“(医疗机构甲类报销比例×甲类费用占总费用比例+医疗机构乙类报销比例×乙类费用占总费用比例)×日定额标准×住院床日”之和,实际结算拨付总额不得超过实际合理垫付额的102%｡

五､优化严重精神障碍医保服务流程

(一)对严重精神障碍患者实行定点救治｡按规定将符合条件的精神卫生机构纳入协议管理范围,并加强管理,切实保障严重精神障碍患者医疗需求｡

(二)简化严重精神障碍门诊慢性病审批程序｡严重精神障碍门诊慢性病鉴定按我市特殊门诊慢性病进行管理,随时申报办理｡

(三)简化报销程序｡对严重精神障碍患者基本医疗保险､大病保险和医疗救助等医疗待遇实行“一站式”结算｡

本通知自2019年8月1日起执行｡

附:新增两种精神类门诊慢性病鉴定标准

东营市医疗保障局

东营市财政局

2019年7月5日

附件:新增两种精神类门诊慢性病鉴定标准

一､分裂情感性精神障碍

1.提供相关病史资料(包含近一个月以来的诊疗用药情况)｡

2.符合ICD-10分裂情感性精神障碍的诊断标准,并经精神专科医院确诊,病程达一年以上｡

3.在疾病的同一次发作中,同时符合以下两项症状标准:

(1)分裂性症状,主要表现为:幻觉､妄想和思维障碍等阳性精神病性症状｡

(2)情感性症状为躁狂或抑郁｡

4.严重程度标准:社会功能显著下降,自知力不全或缺乏｡

5.排除:精神分裂症､躁狂发作､抑郁发作｡

6.住院治疗后,病情稳定｡

评定标准:具备以上六项即可确定｡

二､癫痫所致精神障碍

1.提供相关病史资料(包含近一个月以来的诊疗用药情况)｡

2.符合《东营市医疗保险门诊慢性病鉴定标准》中有关癫痫的评定标准,癫痫所致精神障碍经精神专科医院确诊,病程达一年以上｡

3.癫痫发作性和非发作性精神障碍症状如下:

(1)发作性症状,表现为感觉､知觉､记忆､思维､精神运动性发作､情绪变化及短暂精神分裂症样发作｡

(2)非发作性症状,表现为慢性精神分裂症样精神病､神经症､人格改变及智能衰退等｡

4.住院治疗后,病情稳定｡

评定标准:具备以上四项即可确定｡