黔西南州医疗保障局关于慢性精神类疾病医保结算相关工作的通知

各县(市)医疗保障局､义龙新区社会事务局:

为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)､《省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(黔府办发〔2017〕82号)､《州人民政府办公室关于印发<黔西南州基本医疗保险支付方式改革实施方案>的通知》(州府办发〔2018〕15号)文件精神,结合我州历年医保支付方式改革经验,进一步完善我州慢性精神类疾病参保患者的费用结算管理,保障慢性精神类疾病参保患者住院基本医疗待遇,减轻患者及家庭经济负担,现就有关事宜通知如下:

一､适用对象及范围

(一)参加我州城镇职工､城乡居民基本医疗保险的慢性精神病住院患者｡

(二)我州慢性精神病定点救治医疗机构为基本医疗保险精神病专科定点医疗机构｡

(三)慢性精神病参保患者在定点救治医疗机构住院规范化治疗期间,所发生的相关费用实行按床日付费标准与医疗机构进行结算｡

二､按床日付费标准

(一)二级精神病专科医疗机构按100元/日标准支付｡

(二)一级精神病专科医疗机构按80元/日标准支付｡

三､费用结算

(一)付费定义解释｡按床日付费是指医保基金按患者实际住院每床/每日付费,即根据患者实际住院天数,按规定的定额标准给付定点医疗机构的一种支付方式改革｡

(二)明确结算范围｡参加我州城镇职工､城乡居民基本医疗保险的慢性精神类疾病患者在州内精神病专科定点医疗机构住院治疗所发生的医疗费用由基本医疗保险基金按以上标准支付,医疗机构不得再收取患者任何与医疗有关的费用(伙食费､生活费等与医疗无关的费用不在此标准范畴),不能降低医疗服务标准,医疗费用不进入大病医疗保险累计计算｡

(三)完善结算流程｡慢性精神病参保患者在定点救治医疗机构住院规范化治疗结束后,定点医疗机构按周期向所属辖区医保经办机构申报有关医疗费用,所属辖区医保经办机构在周期内按相应床日付费标准与定点救治医疗机构进行结算｡定点救治医疗机构申报有关医疗费用时需提供以下资料:

1.周期内住院医疗费用结算申报报表｡

2.所有精神病患者住院结算信息汇总表｡

3.所有精神病患者认定诊断证明书｡

4.患者本人或家属出院签字确认书｡

(四)建立移送台账｡对于肇事肇祸等严重精神类疾病由公安机关､当地政府部门移送入院的,可按照床日付费支付标准进行支付,但定点救治医疗机构需建立移送台账备查｡

(五)州外结算管理｡精神病参保患者到州外住院发生的医疗费用,按以下规定管理｡

1.州外即时结算费用管理｡精神病参保患者到州外住院所住精神病医院已纳入全国异地就医结算平台的,由就诊精神病医院给予异地就医即时结算,患者不再回参保地结算｡

2.州外未结算费用管理｡精神病参保患者到州外住院因各种原因未即时结算的,可凭有效医疗发票､疾病证明书､出院小结､费用清单到所属参保地经办机构报销有关费用,所属参保地经办机构按我州基本医疗保险异地就医有关政策给予报销,不执行按床日付费标准｡

四､相关工作要求

(一)规范医疗技术操作｡各精神病定点救治医疗机构要认真执行精神病临床路径和医疗技术操作规范,严格掌握入､出院指征,从治疗､药品及辅助检查等环节着手,有效控制费用,实施规范诊疗,合理救治,降低复发率,确保医疗质量和安全,主动接受医疗保障部门的监督｡

(二)严格杜绝分解住院｡定点救治医疗机构将未达到出院指征的患者办理出院后再办理入院或将已经达到出院标准仍滞留在院的,一经查实按《医疗保障基金使用监督管理条例》和《医疗保障定点医疗机构服务协议》有关规定给予处理｡

(三)严禁欺诈骗保行为｡定点救治医疗机构采取伪造虚假病历､虚报住院床日数等不正当手段套取医保基金的,一经查实按《医疗保障基金使用监督管理条例》和《医疗保障定点医疗机构服务协议》有关规定严格查处｡情节严重的一律移交公安机关依法追究法律责任｡

(四)严格掌握入院指征｡定点救治医疗机构收治的精神类疾病患者必须是由二级以上精神病专科医疗机构认定的精神类疾病,如将阿尔茨海默病(老年痴呆)､智障等非精神疾病患者收治入院,并按精神病定额标准申报床日定额的,一经查实按《医疗保障基金使用监督管理条例》和《医疗保障定点医疗机构服务协议》有关规定严格查处｡情节严重的一律移交公安机关依法追究法律责任｡

(五)做好经办管理工作｡各级医保经办机构要按照本通知要求,做好对定点救治医疗机构的经办服务和监督管理工作｡

五､执行时间:本通知从2022年1月1日起执行｡之前文件与本通知有冲突的,以本通知为准;如上级医保部门有新规定的,将根据上级文件作适时修订｡

六､本通知由黔西南州医疗保障局负责解释｡