关于印发《长沙市康复病组按价值付费医保支付管理办法(试行)》的通知

长医保发〔2022〕1号

各区县(市)医疗保障局､财政局､卫生健康局,市医疗保障事务中心,各定点医疗机构:

为贯彻落实中共中央､国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》和国家医保局等八部委《关于印发加快推进康复医疗工作发展意见的通知》(国卫医发〔2021〕19号)等文件精神,促进长沙市医疗保障定点医疗机构提升医疗质量和服务水平,深化医保支付方式改革,提高医疗保障资金使用效能,弥补当前医保支付方式短板,保障参保人员持续､稳定的康复医疗需求,现将《长沙市康复病组按价值付费医保支付管理办法(试行)》印发给你们,请遵照认真执行,执行中如发现问题请及时反馈｡

长沙市医疗保障局

长沙市财政局

长沙市卫生健康委员会

2022年1月27日

长沙市康复病组按价值付费医保支付管理办法(试行)

一､总则

第一条本办法适用于长沙市基本医疗保险制度和补充医疗保险制度,适用于康复病组内规定的疾病诊断所发生的医疗和康复等住院诊治费用｡康复病组住院费用从职工､城乡居民基本医疗保险基金和职工大额医疗费用补助中支出,按统筹区做好年度预算清算｡

第二条适用疾病｡本办法所规定疾病急性后期康复病组具体包括:颅内出血性疾患､脑缺血性疾患-梗死型､颅脑损伤､颅内肿瘤术后､脊髓损伤､人工关节置换术后､呼吸系统(下呼吸道)恶性肿瘤术后､乳房恶性肿瘤术后､慢性气道阻塞病-慢性阻塞性肺疾病(COPD)､关节内骨折-内固定术后､经皮冠状动脉支架植入术后､颅神经疾患-特发性面神经炎､膝关节韧带(半月板)损伤术后､神经系统变性疾患-帕金森病､创伤性周围神经损伤术后,共15个康复病组｡

第三条数据采集｡医保结算清单数据标准,依照国家医疗保障局有关规定执行｡评估量表样式及字段标准依照中国康复医学会《国际功能､残疾和健康分类康复组合(ICF-RS)评定标准(试行)》以及《长沙市医保支付方式改革康复服务管理实施手册(试行)》(湘康医〔2021〕14号)中规定的《康复服务医保管理规范》《康复服务医疗管理规范》执行｡

二､分期､分组管理

第四条疾病特征分期｡本办法规定的急性后期(Post-AcuteCare,PAC)是指疾病急性期治疗结束后,患者生命体征处于相对稳定状态,但仍需进行后续住院治疗的阶段｡康复病组医保支付周期可分为早期/短期康复的恢复期和中长期康复的慢性期,衔接整个急性后期｡其中:

恢复期是指经过疾病急性治疗期,患者生命体征处于相对稳定状态,但仍需进行积极康复治疗的阶段｡该阶段主要以恢复､改善患者自理能力为目的,以积极康复治疗为主,从而使患者能够回归社区｡依据病情变化特征,在恢复期内可设置亚急性状态｡

亚急性状态是指针对部分康复病组,在恢复期内患者出现较严重生命体征异常等病情,需要临床诊疗和康复治疗并重的情形｡

慢性期是指患者经过一定时期的治疗后仍存在较严重影响日常生活等功能障碍,需要中长期住院康复治疗以改善功能状态,并经医学评估具有医疗康复价值的情形｡

各病组具体分期标准,按《康复服务医保管理规范》《康复服务医疗管理规范》执行｡

满足本办法所涵盖的相关康复病组要求的病例,医疗机构可依据各个疾病分期相关纳入标准,进行疾病康复分期支付选择｡

第五条病例分组管理｡基于不同疾病分期下疾病临床特征,结合功能障碍评估情况､个体因素､医疗费用等,形成长沙市康复病组分组方案｡

(一)恢复期,采用功能相关分类(Function Related Groups,FRG)技术,依据疾病临床诊断分类,结合相关功能障碍评估,考虑疾病合并症/并发症和年龄等影响因素后,形成恢复期分组体系｡

(二)慢性期,基于患者需求的慢性康复分组(Patient Driven Chronic Rehabilitation Groups,PDCRG),根据康复治疗项目类别结合功能障碍程度的康复需求,以及疾病诊断分类结合疾病严重程度的治疗需求,形成临床需求组合的分组体系,分为现代康复需求组､中医康复需求组和医药护理需求组｡其中:

1.现代康复需求组,包括物理治疗(Physical Therapy,PT)､作业治疗(Occupational Therapy,OT)和言语治疗(Speech Therapy,ST)｡物理治疗和作业治疗主要根据疾病临床诊断分类和各病种对应功能评估情况进行相关分组;言语治疗主要考虑是否为神经系统相关疾病,综合考虑言语相关合并症,认知障碍､吞咽障碍等功能评估情况进行相关分组｡

2.中医康复需求组,包括针灸､推拿､中医特色外治,主要依据疾病临床诊断分类和疾病对应功能评估情况进行相关分组｡

3.医药护理需求组,主要根据患者的疾病诊断､年龄､护理､伴随合并症/并发症情况进行相关分组｡

第六条康复病组支付管理办法运行初期,每年集中调整一次病组细分组方案｡

三､康复评估管理

第七条功能障碍程度评定规范｡以中国康复医学会《国际功能､残疾和健康分类康复组合(ICF-RS)评定标准(试行)》为主,功能障碍评估表为辅｡具体评定方法按《康复服务医保管理规范》《康复服务医疗管理规范》执行｡

第八条康复疗效价值评价｡依据ICF-RS所涵盖具体评估条目,以及各病组的康复难度权重,对患者入､出院评估分值之差进行加权计算,形成患者功能状况改善效果的康复疗效评价值｡按自然年度,以医疗机构所有康复人次的康复疗效评价均值,作为该医疗机构康复疗效价值评估结果｡

第九条康复评估管理｡试点期间由各医疗机构指定具有相应专业技术职称的卫生技术人员进行评估;评估人员须经过湖南省康复医学会培训合格,并报医保经办机构备案｡医疗机构评估人员应对评估过程及相关评估结果进行记录确认｡

四､医保支付类型

第十条恢复期付费,采用FRG人次付费方式,以一个FRG病组为一个付费单元,实行病组人次付费｡对住院天数过短､医疗费用过高或过低等特殊病例可调整付费标准｡

第十一条慢性期付费,采用PDCRG的床日付费方式｡不同需求类别病例组合共同描述患者整体医疗服务需求,以不同需求类别病组组合为一个付费单元,实行各需求类别病组的组合床日付费制｡对住院天数过长､医疗费用过高或过低等特殊病例可调整付费标准｡

第十二条基于长沙市参保患者历史医疗数据,结合医疗机构之间或医疗机构等级之间客观存在的医疗服务成本差异,设置医疗机构调节系数;为提高慢性期使用医疗资源效率,结合临床实际,设置慢性期床日调整系数｡在康复病组支付管理办法运行初期,每年集中调整一次医疗机构调节系数和慢性期床日调整系数｡

五､病组付费标准

第十三条恢复期付费标准｡

(一)每病例FRG付费标准=基础费率×所属FRG组权重×医疗机构调节系数｡

针对部分病例,满足亚急性状态条件的情况,设置FRG病组组合下亚急性状态调整系数,调整康复恢复期下亚急性状态付费标准如下:

每病例(亚急性状态)FRG付费标准=每病例FRG付费标准×亚急性状态调整系数｡

基础费率､各FRG组权重､亚急性状态调整系数和各医疗机构调节系数每年初全市统一公布｡

(二)每病例FRG医保支付部分=每病例FRG付费标准—个人实际支付金额—其他待遇支出金额(含亚急性状态病例)｡

(三)个人实际支付金额指按医保结算清单中个人现金支付和个人账户部分,其他待遇支出包括大病保险和公务员补助等单独结算费用｡

第十四条慢性期付费标准:

(一)每病例PDCRG床日标准费用=病例所属现代康复需求组(PT/OT/ST)各床日标准费用+病例所属中医康复需求组(针灸/推拿/中医特色外治)各床日标准费用+病例所属医药护理需求组床日标准费用｡

每病例PDCRG付费标准=每病例PDCRG床日标准费用×实际住院天数×所属周期对应床日调整系数×医疗机构调节系数｡

(二)每病例PDCRG医保支付部分=每病例PDCRG付费标准-个人实际支付金额-其他待遇支出金额｡

(三)个人实际支付金额指按医保结算清单中个人现金支付和个人账户部分,其他待遇支出包括大病保险和公务员补助等单独结算费用｡

第十五条为确保政策的延续性,试运行期间,对患者与医疗机构之间的医保结算额度,原则上结合医疗机构级别和历史实际报销比例等因素,对医疗机构职工､城乡居民设置个人实际自付比例控制线｡

六､月度结算管理

第十六条每年首月根据各医疗机构上月医保结算清单中医保结算计算额度的95%进行月度预拨,其他月度按上月度分组结果和特殊病例总额的95%拨付,余下的5%作为医疗服务质量保证金,年终清算时,依据年度考核结果进行结算｡

第十七条每月对医疗机构上月康复病例进行分组分期,并计算月度结算费用额度｡

医疗机构月度结算费用额度=上月恢复期医保支付结算费用+上月慢性期医保支付结算费用+特殊病例结算费用｡

第十八条特殊病例处理｡

对于医疗费用过高或过低的病例,若该病例实际医疗费用低于所属病组付费标准一定比例时,则按照项目付费;若该病例实际医疗费用高于所属病组付费标准一定倍数时,则对其超过高倍界限以上部分费用,予以一定补偿(个人实际自付比例超过该医疗机构当年度自付比例控制线的病例除外)｡具体比例､倍数和补偿额度,依据测算结果另行制定｡

对于恢复期病例实际住院天数低于所属病组标准平均住院天数一定量时,则认定为该病例治疗未完成;对于慢性期病例实际住院天数高于该病种标准平均住院天数一定量时,付费标准设置调整系数｡实际住院天数与标准平均住院天数差量边际值的确定规则另行制定｡

对于部分疑难､复杂､特殊类型的病例,医疗机构在一定的数量内可申报单列特殊病例,并提交佐证材料,医保支付按项目付费结算｡

第十九条患者在同一家医疗机构进行连续性治疗时,医疗机构选择不同分期(包括亚急性状态)的医保支付方式,应实施分期自主申请,由医保经办机构审核通过后按所申请分期付费;分期申请前后合并计算一次住院起付线｡

第二十条医疗机构应于患者出院后规定的时间内上传医保结算清单,在每月指定日期前完成上月的病组申报和统计｡

七､年度清算管理

第二十一条每年首月,对医疗机构上年度支付费用进行决算｡依据各医疗机构全年实际发生病例数量､分期申请情况,结合病组付费标准,进行年终清算｡

第二十二条医疗机构年终清算费用｡各医疗机构年终清算拨付总额=(本年度恢复期医保支付结算总额+本年度慢性期医保支付结算总额+特殊病例支付结算总额+康复疗效价值评估激励金额+结余留用超支分担总额)-审核稽核扣款-月度已拨付总额｡其中:

康复疗效价值评估激励金额是指,依据各医疗机构年度康复疗效价值评估结果,对康复价值评估较好的医疗机构予以奖励｡具体计算价值和奖励金额的办法另行制定｡

审核稽核扣款是指,依据医疗保障服务协议约定及有关审核规则扣除的有关医疗费用｡医保经办机构应及时将审核稽核扣款在月度拨付款中扣除｡

第二十三条试点期间,按“结余适当留用､超支适当分担”的原则实施年度清算｡

第二十四条年度考核指标包括住院实际报销比例､医保结算清单填报质量､量表填写准确率､康复项目费用占比,考核结果与医疗服务质量考核金挂钩｡医疗机构使用康复项目不受使用数量､频次､时间总量和机构级别的限制｡

为鼓励新技术发展,可建立新技术项目单行支付目录库,并鼓励商业保险参与康复医疗支付,提供增值化产品设计,形成多层次医疗保障体系｡

八､工作要求

第二十五条各级医疗保障､卫生健康部门要按各自职责,加强对康复医疗和医保支付工作的组织领导和监督管理｡各试点医疗机构要高度重视医疗基础信息管理､病案信息管理､规范填写量表信息(ICF-RS和配套量表),并通过信息系统及时将评估信息上传｡

第二十六条各医保经办机构要建立与医疗机构的谈判协商机制,及时解决康复病组住院费用付费实施过程中遇到的困难和问题｡要进一步完善医疗机构协议管理,将量表评估质量､遵守《康复服务医疗管理规范》及《康复服务医保管理规范》情况､病种申报入组等内容纳入医疗保障服务协议｡对填报量表和申报病组､申报分期不真实､提供医疗服务不足､推诿病患､故意提高参保人员自付费用等行为,要严肃处理;情节严重的,依据相关法律法规给予相应处理｡

各医疗保障､卫生健康部门要逐步建立基于量表的质量评价体系,探索以促进康复医疗管理,提高疾病康复服务质量和效率为导向的激励约束机制;要通过医保支付方式改革进一步规范医疗行为,促进分级诊疗,提高基层医疗机构的康复技术水平,有力推进康复医疗事业的发展｡

第二十七条探索引入第三方专业化服务,定期组织专业人员对病案信息数据､量表评定质量和实施情况进行抽样检查｡不断规范医疗信息化标准,提高医疗信息化水平,搭建疾病康复阶段智能化管理平台,探索对医保大数据的挖掘和分析能力,不断完善管用､高效的医保支付体系｡

九､附则

第二十八条具体分组､付费标准､年度预算清算和年度考核等方案由市医疗保障部门另行制定,试点期间可结合实际进行调整｡

第二十九条本办法试行期间,在长沙市统筹区域内遴选部分符合条件的医疗机构进行试点,试点医疗机构的准入程序和条件另行制定｡

第三十条本办法自2022年3月1日起施行,有效期两年｡我市脑卒中等五个病种两级康复治疗包干结算政策同时废止｡